Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС: симптомы и стадии заболевания

Основные причины развития дисфункции ВНЧС

Причины возникновения мышечно-суставной дисфункции ВНЧС многочисленны и часто взаимосвязаны, создавая сложную патогенетическую картину заболевания. Одной из наиболее распространенных причин являются окклюзионные нарушения – неправильный прикус, частичное или полное отсутствие зубов, а также некачественные ортопедические конструкции, которые нарушают баланс жевательной нагрузки и смещают нижнюю челюсть из физиологически правильного положения.

Значительную роль играет бруксизм – непроизвольное сжатие и скрежетание зубами, особенно в ночное время. Это состояние создает чрезмерную нагрузку на височно-нижнечелюстной сустав и приводит к перенапряжению жевательных мышц. Травматические повреждения челюсти, включая переломы, вывихи и микротравмы, могут нарушить целостность суставных структур и запустить патологический процесс.

Нельзя недооценивать роль стресса и психоэмоционального напряжения, которые вызывают хронический гипертонус жевательных мышц. Стресс-индуцированная дисфункция ВНЧС особенно характерна для жителей мегаполисов и людей, занимающихся интеллектуальным трудом. С возрастом возрастает вероятность развития дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, таких как артроз и артрит, которые также могут становиться причиной дисфункции.

У некоторых пациентов наблюдается врожденная гипермобильность сустава – чрезмерная подвижность суставных элементов, что предрасполагает к вывихам и подвывихам нижней челюсти. Врожденные аномалии развития челюстно-лицевой области, такие как микрогения (недоразвитие нижней челюсти) или асимметрия лицевого скелета, также могут нарушать биомеханику сустава и способствовать развитию дисфункции ВНЧС.

Симптомы мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

Клиническая картина дисфункции ВНЧС чрезвычайно разнообразна, что нередко затрудняет диагностику и становится причиной длительных и безуспешных обращений пациентов к врачам различных специальностей. Симптоматика заболевания условно может быть разделена на несколько групп.

Болевой синдром

Болевые ощущения при дисфункции ВНЧС являются наиболее частой причиной обращения к специалисту. Характерна боль в области самого сустава, которая усиливается при жевании, разговоре и широком открывании рта. Многие пациенты отмечают болезненность жевательных мышц, особенно по утрам после сна. При пальпации можно обнаружить болезненные триггерные точки в массетере, височных и медиальных крыловидных мышцах.

Особенностью болевого синдрома при дисфункции ВНЧС является его иррадиация – боль может отдавать в висок, ухо, затылочную область, шею и даже верхнюю часть спины. Часто пациенты описывают мигренеподобные головные боли, которые не купируются обычными анальгетиками. Нередко встречаются жалобы на лицевые боли неясной локализации, что заставляет пациентов обращаться к неврологам с подозрением на невралгию тройничного нерва. При длительно существующей дисфункции ВНЧС болевой синдром может приобретать хронический характер и значительно снижать качество жизни пациента.

Акустические симптомы

Звуковые феномены в височно-нижнечелюстном суставе являются важным диагностическим признаком дисфункции. Наиболее типичны щелчки в суставе при открывании и закрывании рта. Эти щелчки могут быть как единичными, так и множественными, различной громкости – от едва уловимых до слышимых окружающими. Щелчки возникают вследствие нарушения взаимоотношений между суставной головкой и суставным диском и часто свидетельствуют о смещении диска.

С прогрессированием заболевания щелчки могут сменяться хрустом или трением в суставе при движениях нижней челюсти, что указывает на более серьезные дегенеративные изменения суставных поверхностей. Многие пациенты с дисфункцией ВНЧС жалуются на шум или заложенность в ушах, которые не связаны с заболеваниями слухового аппарата и имеют рефлекторный характер из-за близости сустава к слуховому проходу.

Двигательные нарушения

Нарушения движений нижней челюсти – характерный признак мышечно-суставной дисфункции ВНЧС. Типичным является ограничение открывания рта, когда расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет менее 3-4 сантиметров (при норме 4-6 см). Пациенты отмечают, что им сложно широко открыть рот, откусить большой кусок или зевнуть.

Девиация – смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта – наблюдается при асимметричном поражении суставов или одностороннем мышечном спазме. При этом траектория движения нижней челюсти приобретает S-образный характер. Многие пациенты жалуются на затрудненное жевание, особенно твердой пищи, что связано как с болевым синдромом, так и с нарушением координации жевательных движений.

Особенно дискомфортным для пациентов является заклинивание или блокировка сустава – состояние, когда челюсть «застревает» в определенном положении. Различают открытый вывих (невозможность закрыть рот) и закрытый вывих (невозможность открыть рот). Такие состояния могут возникать спонтанно, часто на фоне зевания или широкого открывания рта, например, при приеме у стоматолога. Некоторые пациенты отмечают также дисфункцию при глотании, что связано с нарушением согласованной работы мышц челюстно-лицевой области.

Сопутствующие симптомы

Дисфункция ВНЧС редко существует изолированно и часто сопровождается целым рядом дополнительных симптомов, которые на первый взгляд могут казаться не связанными с проблемами сустава. У многих пациентов наблюдается повышенная чувствительность зубов и стираемость эмали, особенно при сопутствующем бруксизме.

Многие пациенты жалуются на дискомфорт или боль в глазах, что объясняется анатомической близостью и общей иннервацией этих областей. Часто встречаются такие симптомы как снижение слуха, головокружение, нарушение осанки и хронические боли в шейном и грудном отделах позвоночника. Эти симптомы связаны с компенсаторными изменениями положения головы и шеи в ответ на дисфункцию ВНЧС, что подчеркивает комплексный характер заболевания и необходимость междисциплинарного подхода к его диагностике и лечению.

Стадии развития мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС – это динамический процесс, который в своем развитии проходит несколько последовательных стадий. Необходимо отметить, что границы между стадиями часто размыты, а течение заболевания может быть волнообразным, с периодами обострения и ремиссии. Понимание стадийности процесса имеет важное значение для выбора адекватной тактики лечения и прогнозирования его результатов.

1. Начальная стадия (мышечная)

На начальной стадии дисфункции ВНЧС преобладают мышечные нарушения, связанные с дисбалансом в работе жевательных мышц. Пациенты отмечают периодический дискомфорт в области жевательных мышц, который обычно возникает после интенсивной нагрузки – длительного разговора, жевания твердой пищи или жевательной резинки. Характерна быстрая утомляемость челюстных мышц и чувство напряжения в них.

На этой стадии могут появляться эпизодические щелчки в суставе, преимущественно при широком открывании рта или зевании. Эти щелчки обычно безболезненны и возникают нерегулярно. Важной особенностью начальной стадии является то, что все симптомы непостоянны и полностью проходят после отдыха или расслабления мышц.

Большинство пациентов на этой стадии не обращаются за специализированной помощью, считая симптомы незначительными и временными. Однако именно на начальной стадии консервативное лечение наиболее эффективно и может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания. Рентгенологические изменения на этой стадии, как правило, отсутствуют, а МРТ может выявить лишь начальные признаки дислокации суставного диска, которая часто бывает вправляемой.

2. Промежуточная стадия (мышечно-суставная)

На промежуточной стадии в патологический процесс вовлекаются не только мышцы, но и сам височно-нижнечелюстной сустав. Щелчки в суставе становятся регулярными и возникают при обычных движениях челюсти – во время разговора и приема пищи. Пациенты часто отмечают двойной щелчок – при открывании и закрывании рта, что свидетельствует о вправляемом смещении суставного диска.

Болевые ощущения на этой стадии становятся более выраженными и частыми, они могут возникать даже в состоянии покоя, особенно по утрам. Характерно появление ограничения подвижности нижней челюсти, которое пациенты описывают как «скованность» движений после пробуждения. При открывании рта наблюдается смещение нижней челюсти в сторону – девиация, которая является результатом асимметричной работы жевательных мышц и суставов.

При клиническом обследовании выявляется напряжение и болезненность жевательных мышц при пальпации, особенно в области жевательной мышцы (musculus masseter) и височной мышцы (musculus temporalis). На рентгенограммах могут определяться начальные структурные изменения в суставе, а МРТ-исследование позволяет визуализировать смещение суставного диска, которое на этой стадии еще может быть обратимым.

3. Поздняя стадия (суставная)

Поздняя стадия дисфункции ВНЧС характеризуется преобладанием суставных нарушений над мышечными и формированием стойких структурных изменений в суставе. Пациенты отмечают постоянный хронический болевой синдром, который не проходит в покое и значительно усиливается при функциональной нагрузке. Боль приобретает диффузный характер, иррадиирует в различные области головы и шеи, и часто становится причиной нарушения сна и снижения качества жизни пациента.

Наблюдается выраженное ограничение открывания рта – пациент не может открыть рот более чем на 2,5-3 см между резцами верхней и нижней челюсти. Весьма характерны эпизоды блокировки сустава в виде открытого или закрытого вывиха, когда пациент не может самостоятельно вернуть челюсть в нормальное положение. Этот симптом особенно пугает пациентов и часто становится причиной экстренного обращения за медицинской помощью.

Акустические феномены на этой стадии претерпевают изменения – щелчки уступают место хрусту и трению в суставе, что свидетельствует о дегенеративных изменениях суставных поверхностей. При рентгенологическом исследовании выявляются выраженные признаки разрушения элементов сустава – уплощение суставной головки, сужение суставной щели, формирование остеофитов и субхондральных кист. МРТ-исследование показывает невправляемую дислокацию суставного диска, его деформацию или перфорацию.

На этой стадии часто развиваются вторичные дегенеративные изменения в виде остеоартроза или артрита височно-нижнечелюстного сустава, что еще больше усугубляет клиническую картину. Консервативное лечение на поздней стадии уже малоэффективно, и часто требуется хирургическое вмешательство для восстановления функции сустава и устранения болевого синдрома.

Диагностика мышечно-суставной дисфункции ВНЧС

Диагностика мышечно-суставной дисфункции ВНЧС представляет собой комплексный процесс, требующий междисциплинарного подхода и применения различных методов исследования. Сложность диагностики обусловлена многообразием клинических проявлений, схожестью симптомов с другими заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи, а также частым сочетанием дисфункции ВНЧС с другими патологиями.

Важнейшим этапом диагностики является тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование пациента. Специалист должен выяснить характер, локализацию и интенсивность болевого синдрома, наличие акустических феноменов, ограничения подвижности нижней челюсти и других симптомов. Следует уточнить время появления первых признаков заболевания, возможные провоцирующие факторы, а также предшествующее ортодонтическое или ортопедическое лечение.

Клиническое обследование включает оценку движений нижней челюсти – величину и траекторию открывания рта, боковые и протрузионные движения. Проводится тщательная пальпация жевательных мышц и области сустава с целью выявления болезненных точек и участков гипертонуса. Аускультация ВНЧС позволяет зафиксировать и охарактеризовать акустические феномены – щелчки, хруст или трение в суставе при различных движениях челюсти.

Для объективизации диагностики применяются инструментальные методы исследования. Рентгенография является базовым методом визуализации и включает ортопантомограмму, а также специальные укладки для исследования ВНЧС с открытым и закрытым ртом. Рентгенография позволяет оценить костные структуры сустава, выявить аномалии развития и грубые дегенеративные изменения, однако имеет ограниченные возможности для диагностики мягкотканных компонентов сустава.

Значительно расширяет диагностические возможности компьютерная томография (КТ), которая позволяет детально оценить костные структуры сустава в трехмерном изображении. КТ особенно информативна для выявления деформаций суставной ямки и головки, остеофитов, эрозий, субхондральных кист и других патологических изменений костной ткани. Современные конусно-лучевые компьютерные томографы (КЛКТ) обеспечивают высокое качество изображения при относительно низкой лучевой нагрузке.

«Золотым стандартом» диагностики дисфункции ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать не только костные, но и мягкотканные структуры сустава, включая суставной диск, связки, синовиальную оболочку и ретродискальные ткани. МРТ выполняется в различных проекциях и позволяет оценить положение и состояние суставного диска при закрытом и открытом рте, что критически важно для диагностики различных вариантов дислокации диска – вправляемой или невправляемой. Современные протоколы МРТ-исследования включают также режимы, позволяющие оценить наличие воспалительной реакции в тканях сустава.

Для оценки функционального состояния жевательных мышц используется электромиография (ЭМГ). Этот метод позволяет регистрировать биоэлектрическую активность мышц в покое и при функциональной нагрузке, выявлять асимметрию мышечного сокращения и нарушения координации работы различных групп мышц. Электромиография особенно полезна на ранних стадиях заболевания, когда преобладают миогенные нарушения, а структурные изменения в суставе еще не сформировались.

В некоторых сложных случаях применяется артроскопия – малоинвазивный метод диагностики, позволяющий непосредственно осмотреть полость сустава изнутри с помощью эндоскопического оборудования. Артроскопия дает возможность не только визуализировать патологические изменения в суставе (синовит, хондромаляцию, адгезии, перфорации диска), но и выполнить лечебные манипуляции – промывание сустава, рассечение спаек, репозицию диска. Однако, будучи инвазивной процедурой, артроскопия имеет ограниченные показания и применяется преимущественно в специализированных центрах.

Комплексный подход к диагностике дисфункции ВНЧС предполагает также исключение патологии смежных областей, которая может имитировать симптомы дисфункции или сочетаться с ней. В зависимости от клинической картины может потребоваться консультация невролога, отоларинголога, ревматолога или других специалистов для проведения дифференциальной диагностики с невралгией тройничного нерва, отитом, синуситом, артритами различной этиологии, миофасциальным болевым синдромом и другими заболеваниями.

Современные подходы к лечению дисфункции ВНЧС

Лечение мышечно-суставной дисфункции ВНЧС представляет собой сложную и многогранную задачу, решение которой требует индивидуального подхода к каждому пациенту и часто – участия специалистов разного профиля. Современная концепция терапии дисфункции ВНЧС основана на поэтапном применении консервативных методов лечения с постепенным переходом к более инвазивным вмешательствам в случае их неэффективности. При этом стратегия лечения должна учитывать стадию заболевания, преобладающий патогенетический механизм (миогенный или артрогенный) и наличие сопутствующих состояний.

Консервативная терапия

Консервативные методы лечения являются методом первого выбора при дисфункции ВНЧС и в большинстве случаев позволяют достичь значительного улучшения состояния пациента. Они особенно эффективны на ранних стадиях заболевания, когда структурные изменения в суставе еще не стали необратимыми.

Центральное место в консервативной терапии дисфункции ВНЧС занимают окклюзионные шины (сплинты) – специальные съемные ортопедические конструкции, которые размещаются на зубах верхней или нижней челюсти. Шины выполняют несколько важных функций: разобщают зубные ряды, устраняя патологические окклюзионные контакты; нормализуют положение нижней челюсти и суставных головок; способствуют релаксации жевательных мышц; перераспределяют жевательную нагрузку. Существует несколько видов окклюзионных шин – репозиционирующие, стабилизирующие, разгрузочные – выбор конкретного типа зависит от клинической картины заболевания. Шины обычно рекомендуется носить в ночное время, а в тяжелых случаях – и в течение дня, постепенно уменьшая время их использования по мере улучшения состояния.

Важную роль в лечении дисфункции ВНЧС играет физиотерапевтическое лечение, которое направлено на уменьшение боли, снятие мышечного спазма, улучшение кровообращения и стимуляцию репаративных процессов в тканях сустава. Применяются различные методики: лазеротерапия низкой интенсивности, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, электрофорез с противовоспалительными препаратами, ударно-волновая терапия. Особенно эффективна комбинация физиотерапевтических процедур с кинезиотерапией – специальными упражнениями для восстановления нормальной подвижности нижней челюсти и координации работы жевательных мышц.

Лекарственная терапия при дисфункции ВНЧС назначается в зависимости от преобладающих симптомов. Для купирования болевого синдрома используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, которые могут применяться как системно, так и местно в виде мазей или гелей. При выраженном мышечном спазме эффективны миорелаксанты центрального действия – тизанидин, баклофен. Курсовой прием хондропротекторов (глюкозамин, хондроитин сульфат) может замедлить дегенеративные процессы в суставе, особенно на ранних стадиях остеоартроза ВНЧС. В случаях, когда болевой синдром имеет нейропатический компонент, могут назначаться антиконвульсанты или антидепрессанты в невропатических дозах.

Массаж жевательных мышц и мануальная терапия – эффективные методы лечения миогенного компонента дисфункции ВНЧС. Регулярный массаж позволяет снять мышечное напряжение, улучшить кровообращение и лимфоотток в тканях, уменьшить болевой синдром. Приемы мануальной терапии, включая мобилизацию нижней челюсти и шейного отдела позвоночника, способствуют восстановлению нормальной биомеханики движений и улучшению проприоцептивной чувствительности. Эти техники должны выполняться специалистами с соответствующей подготовкой, чтобы избежать осложнений.

Учитывая значительную роль психоэмоционального фактора в патогенезе дисфункции ВНЧС, важным компонентом лечения является психотерапия и обучение методам релаксации. Когнитивно-поведенческая терапия помогает пациентам осознать и изменить деструктивные поведенческие паттерны, такие как сжатие зубов в стрессовых ситуациях. Методики прогрессивной мышечной релаксации, дыхательные упражнения, медитация способствуют снижению общего уровня тревожности и непроизвольного напряжения жевательных мышц.

Стоматологическое лечение

Стоматологическое лечение направлено на устранение патологических окклюзионных взаимоотношений, которые часто являются первопричиной дисфункции ВНЧС. Коррекция окклюзии путем избирательного пришлифовывания зубов позволяет устранить преждевременные контакты и супраконтакты, нормализовать распределение жевательной нагрузки и создать условия для правильного положения нижней челюсти. Процедуру необходимо проводить с особой осторожностью, поэтапно, с использованием артикуляционной бумаги для выявления зон с избыточной нагрузкой.

Протезирование при отсутствии зубов или патологической стираемости играет важную роль в восстановлении нормальной окклюзии и межальвеолярной высоты. Отсутствие даже одного зуба может привести к смещению соседних зубов, изменению положения нижней челюсти и, как следствие, к нарушению функции ВНЧС. Современные методы протезирования, включая имплантацию, позволяют воссоздать утраченные зубы с учетом индивидуальных анатомических и функциональных особенностей пациента.

Ортодонтическое лечение аномалий прикуса имеет большое значение для профилактики и лечения дисфункции ВНЧС, особенно у детей и подростков. Своевременная коррекция перекрестного, глубокого, дистального или мезиального прикуса позволяет предотвратить формирование патологических паттернов движения нижней челюсти и развитие дисфункции в будущем. У взрослых пациентов ортодонтическое лечение часто является компонентом комплексной реабилитации, направленной на нормализацию окклюзионных взаимоотношений и функции ВНЧС.

Хирургическое лечение

Хирургические методы лечения дисфункции ВНЧС применяются в случаях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной и имеются выраженные структурные изменения в суставе, значительно нарушающие его функцию. Хирургические вмешательства различаются по степени инвазивности – от малоинвазивных манипуляций до сложных реконструктивных операций.

Артроцентез – наименее инвазивная процедура, представляющая собой пункцию и промывание верхнего суставного пространства ВНЧС. Процедура выполняется под местной анестезией и позволяет удалить из полости сустава медиаторы воспаления, продукты деградации хряща, разрушить адгезии и улучшить подвижность суставного диска. Артроцентез часто сочетается с введением в полость сустава лекарственных препаратов – глюкокортикостероидов, гиалуроновой кислоты, обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Артроскопия ВНЧС – эндоскопическая операция, выполняемая через небольшие (2-3 мм) разрезы. С помощью артроскопа хирург может не только осмотреть полость сустава, но и выполнить лечебные манипуляции – рассечение спаек, удаление свободных внутрисуставных тел, репозицию и фиксацию смещенного суставного диска, лаваж сустава. Артроскопические операции менее травматичны по сравнению с открытыми вмешательствами, обеспечивают более быстрое восстановление и меньший риск осложнений.

Открытые операции на ВНЧС применяются в тяжелых случаях, когда имеются выраженные дегенеративные или травматические изменения сустава, не поддающиеся коррекции малоинвазивными методами. К таким операциям относятся: дискэктомия – удаление сильно поврежденного суставного диска (с или без его замещения аутотрансплантатом или искусственным материалом); дископексия – хирургическая фиксация смещенного диска в правильном положении; кондилэктомия – резекция суставной головки при ее деформации или гиперплазии; тотальное эндопротезирование ВНЧС – замена всех компонентов сустава искусственными имплантатами в случаях тяжелого остеоартроза, анкилоза или ранее неудачных операций на суставе.

Важно отметить, что хирургическое лечение дисфункции ВНЧС всегда должно сочетаться с адекватной реабилитацией, включающей физиотерапию, кинезиотерапию и, при необходимости, окклюзионную коррекцию. Только такой комплексный подход позволяет достичь стойкого положительного результата и предотвратить рецидив заболевания.