Боль в ухе без отита: когда проблема в ВНЧС

Боль в ухе – один из наиболее распространенных симптомов, с которым пациенты обращаются к отоларингологу. В большинстве случаев причиной такой боли является воспаление наружного или среднего уха (отит). Однако существуют ситуации, когда при типичных жалобах на ушную боль отоларинголог не обнаруживает никаких признаков воспаления или других патологических изменений в ухе. Подобное несоответствие между жалобами пациента и результатами осмотра может указывать на то, что источник боли находится вне слухового органа. Одной из наиболее частых причин «загадочной» боли в ухе является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). В этой статье мы рассмотрим механизмы возникновения отраженной боли в ухе при патологии ВНЧС, методы диагностики и эффективные подходы к лечению.

SOS-инструкция при зубной боли: что делать до визита к врачу

Скачать бесплатно

Анатомическая связь между ВНЧС и ухом

Чтобы понять, почему проблемы с височно-нижнечелюстным суставом могут вызывать боль в ухе, необходимо рассмотреть анатомические взаимоотношения этих структур. ВНЧС расположен непосредственно перед ушной раковиной, и только тонкая костная перегородка отделяет его от наружного слухового прохода и среднего уха. Суставная ямка височно-нижнечелюстного сустава фактически является частью височной кости, которая также формирует стенки среднего уха и слуховой трубы.

Особое значение имеет близость ВНЧС к следующим анатомическим структурам:

Наружный слуховой проход находится непосредственно позади ВНЧС. При движении нижней челюсти (например, при открывании рта) суставная головка нижней челюсти смещается вперед и вниз, что может влиять на форму и просвет наружного слухового прохода.

Барабанная полость (среднее ухо) расположена медиальнее и несколько выше ВНЧС. Воспалительные и дегенеративные процессы в суставе могут распространяться на структуры среднего уха через тонкую костную перегородку.

Слуховая (евстахиева) труба проходит рядом с ВНЧС, а ее хрящевая часть открывается в носоглотку недалеко от места прикрепления латеральной крыловидной мышцы – одной из жевательных мышц, участвующих в движениях нижней челюсти. Дисфункция этой мышцы может влиять на функцию слуховой трубы.

Еще более сложные взаимосвязи существуют на уровне иннервации и кровоснабжения. ВНЧС и окружающие его ткани получают иннервацию от ветвей тройничного нерва (преимущественно от нижнечелюстного нерва), ушно-височного нерва и лицевого нерва. Эти же нервы участвуют в иннервации наружного уха, наружного слухового прохода и части среднего уха. Такая общность иннервации создает условия для возникновения отраженной боли, когда раздражение нервных окончаний в области ВНЧС воспринимается мозгом как боль в ухе.

Механизмы возникновения ушной боли при патологии ВНЧС

Существует несколько механизмов, посредством которых дисфункция ВНЧС может вызывать боль в ухе:

Отраженная (рефлекторная) боль

Это наиболее распространенный механизм ушной боли при патологии ВНЧС. Феномен отраженной боли связан с особенностями обработки болевых сигналов в центральной нервной системе. Афферентные волокна от ВНЧС и уха конвергируют на одних и тех же нейронах в ядре спинномозгового пути тройничного нерва. В результате мозг не всегда может точно определить истинный источник боли, и раздражение нервных окончаний в области ВНЧС воспринимается как боль в ухе.

Особое значение имеет ушно-височный нерв – ветвь нижнечелюстного нерва, который иннервирует капсулу ВНЧС, кожу перед ушной раковиной, часть наружного слухового прохода и барабанную перепонку. Раздражение этого нерва в области ВНЧС легко проецируется в ухо, вызывая ощущение ушной боли.

Прямое механическое воздействие

При некоторых нарушениях ВНЧС (например, при смещении суставного диска или гипермобильности сустава) суставная головка нижней челюсти может оказывать механическое давление на структуры, расположенные рядом с ухом. Это давление может передаваться на наружный слуховой проход, вызывая его деформацию и ощущение заложенности или боли в ухе.

Особенно заметно это механическое воздействие при широком открывании рта, зевании, жевании твердой пищи. Пациенты часто описывают усиление ушной боли именно в этих ситуациях, что является важным диагностическим признаком.

Воспалительный процесс

Воспаление в ВНЧС (артрит) может распространяться на окружающие ткани, включая структуры уха. Провоспалительные цитокины и медиаторы воспаления, высвобождающиеся при артрите ВНЧС, могут вызывать раздражение нервных окончаний и ощущение боли не только в самом суставе, но и в соседних областях, включая ухо.

Нарушение функции слуховой трубы

Дисфункция ВНЧС может влиять на функцию слуховой трубы через несколько механизмов. Во-первых, напряжение латеральной крыловидной мышцы, характерное для многих форм дисфункции ВНЧС, может передаваться на мышцы, открывающие слуховую трубу (мышцы мягкого неба). Во-вторых, отек и воспаление в области ВНЧС могут распространяться на устье слуховой трубы. В результате нарушается вентиляция среднего уха, что приводит к ощущению заложенности уха, шуму в ушах, снижению слуха – симптомам, которые пациенты часто описывают как «ушную боль».

Мышечно-тонические нарушения

При дисфункции ВНЧС часто наблюдается повышение тонуса не только жевательных мышц, но и мышц вокруг уха (например, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, заднего брюшка двубрюшной мышцы). Хроническое напряжение этих мышц может вызывать боль, которая воспринимается как боль в ухе или вокруг него.

Клинические признаки ушной боли, связанной с патологией ВНЧС

Боль в ухе, вызванная дисфункцией ВНЧС, имеет ряд характерных особенностей, которые помогают отличить ее от боли при отите или других заболеваниях уха:

Характер и локализация боли

Боль обычно описывается как тупая, ноющая, давящая, реже – острая, пульсирующая. Она может локализоваться непосредственно в ухе, перед ухом (в области козелка), за ухом или распространяться на висок, затылок, щеку. Часто боль нечетко локализована, и пациенту трудно точно указать ее источник.

Связь с движениями нижней челюсти

Ключевым диагностическим признаком является усиление боли при движениях нижней челюсти: открывании и закрывании рта, жевании, разговоре, зевании. Некоторые пациенты отмечают, что боль возникает или усиливается после длительного разговора, приема твердой пищи, жевания жевательной резинки.

Сопутствующие симптомы со стороны ВНЧС

Ушная боль при дисфункции ВНЧС часто сочетается с другими симптомами патологии сустава:

• Щелчки, хруст, треск в ВНЧС при движениях нижней челюсти
• Ограничение открывания рта
• Отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта
• Боль или дискомфорт в области самого сустава
• Боль или напряжение в жевательных мышцах
• Изменения прикуса, ощущение «неправильного смыкания» зубов

Сопутствующие ушные симптомы

Помимо боли, пациенты с дисфункцией ВНЧС могут отмечать:

• Ощущение заложенности уха, не связанное с насморком или простудой
• Шум в ушах (тиннитус), обычно низкочастотный
• Снижение слуха, часто преходящее, усиливающееся при обострении симптомов ВНЧС
• Головокружение или неустойчивость, особенно при движениях головы

Отсутствие признаков воспаления при отоскопии

При осмотре уха отоларингологом не обнаруживается признаков воспаления или других патологических изменений, характерных для отита: барабанная перепонка нормальной окраски, не утолщена, подвижна при пневматической отоскопии, наружный слуховой проход без признаков воспаления.

Хронический, рецидивирующий характер боли

Боль в ухе, связанная с дисфункцией ВНЧС, обычно имеет хронический характер, длится недели или месяцы, с периодами обострения и ремиссии. Часто обострения связаны с эмоциональным стрессом, повышенной нагрузкой на жевательную систему, переутомлением.

Дифференциальная диагностика

Для правильной диагностики причины боли в ухе необходимо проводить дифференциальную диагностику между патологией ВНЧС и другими заболеваниями, которые могут вызывать сходные симптомы:

Наружный отит

Воспаление наружного слухового прохода обычно сопровождается выраженной болью, усиливающейся при движении ушной раковины, нажатии на козелок. Характерны выделения из уха, зуд, покраснение и отек наружного слухового прохода, что выявляется при отоскопии.

Средний отит

Острый средний отит характеризуется интенсивной пульсирующей болью в ухе, повышением температуры тела, снижением слуха. При отоскопии определяется гиперемия, выбухание барабанной перепонки, в дальнейшем возможна перфорация с гнойными выделениями. При хроническом среднем отите обычно имеются стойкая перфорация барабанной перепонки, периодические выделения из уха, снижение слуха.

Мастоидит

Воспаление сосцевидного отростка височной кости проявляется интенсивной болью за ухом, отеком и покраснением кожи над сосцевидным отростком, оттопыриванием ушной раковины, лихорадкой, общим недомоганием.

Невралгия тройничного нерва

Характеризуется приступами интенсивной стреляющей боли в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва, включая область уха. Боль имеет пароксизмальный характер, длится от нескольких секунд до 2 минут, провоцируется прикосновением к триггерным зонам на лице, разговором, жеванием.

Синдром Игла-Стерлинга (шилоподъязычный синдром)

Связан с удлинением шиловидного отростка височной кости или оссификацией шилоподъязычной связки. Проявляется болью в области уха, горла, боковой поверхности шеи, усиливающейся при глотании, поворотах головы, открывании рта.

Невралгия языкоглоточного нерва

Редкое заболевание, проявляющееся интенсивной стреляющей болью в области миндалины, задней трети языка, глотки, иррадиирующей в ухо. Боль провоцируется глотанием, жеванием, разговором, имеет пароксизмальный характер.

Заболевания височной кости и окружающих структур

Опухоли, воспалительные и деструктивные процессы в височной кости могут вызывать боль в ухе, часто сочетающуюся со снижением слуха, парезом лицевого нерва, головокружением.

Психогенная боль

В некоторых случаях боль в ухе может иметь психогенное происхождение, особенно у пациентов с тревожными расстройствами, депрессией, соматоформными расстройствами. Такая боль часто не имеет четкой локализации, не связана с физиологическими функциями, может мигрировать.

Диагностика ушной боли, связанной с патологией ВНЧС

Диагностика ушной боли, вызванной дисфункцией ВНЧС, требует комплексного подхода и часто участия специалистов различного профиля: отоларинголога, стоматолога, челюстно-лицевого хирурга, невролога.

Клиническое обследование

Оториноларингологический осмотр включает отоскопию, исследование слуха, оценку функции слуховой трубы. Отсутствие патологических изменений при тщательном обследовании уха при наличии жалоб на ушную боль должно насторожить в отношении возможной связи симптомов с патологией ВНЧС.

Стоматологическое обследование включает оценку состояния зубов и прикуса, выявление признаков бруксизма (повышенной стираемости зубов), оценку движений нижней челюсти.

Специфическое обследование ВНЧС включает:

• Пальпацию сустава при открытом и закрытом рте
• Аускультацию сустава для выявления звуковых феноменов (щелчков, хруста)
• Измерение амплитуды открывания рта
• Оценку траектории движения нижней челюсти при открывании рта
• Пальпацию жевательных мышц для выявления болезненности, напряжения, триггерных точек

Провокационные тесты

Важное диагностическое значение имеют тесты, позволяющие установить связь между болью в ухе и патологией ВНЧС:

Нагрузочные пробы — усиление ушной боли при целенаправленной нагрузке на ВНЧС (максимальное открывание рта, боковые движения нижней челюсти, выдвижение нижней челюсти вперед) указывает на ее связь с дисфункцией сустава.

Пальпация триггерных точек в жевательных мышцах с воспроизведением типичной ушной боли подтверждает миофасциальный характер боли.

Тест с прикусным валиком — между зубными рядами помещают ватные валики, что изменяет положение нижней челюсти и разгружает ВНЧС. Уменьшение ушной боли после этой пробы указывает на ее связь с дисфункцией ВНЧС.

Анестезиологические блокады — введение местного анестетика в область ВНЧС или в триггерные точки жевательных мышц. Уменьшение или исчезновение ушной боли после блокады подтверждает ее связь с патологией ВНЧС.

Инструментальные методы исследования

Рентгенография ВНЧС, включая специальные проекции с открытым и закрытым ртом, дает общее представление о костных структурах сустава, но имеет ограниченные возможности для оценки мягких тканей и функциональных нарушений.

Компьютерная томография (КТ) ВНЧС позволяет получить детальное изображение костных структур сустава, выявить дегенеративные изменения, переломы, аномалии развития.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС является методом выбора для оценки состояния мягких тканей сустава, особенно суставного диска. МРТ позволяет выявить смещение диска, его деформацию, разрывы, воспалительные изменения в суставе.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ВНЧС и жевательных мышц является доступным и неинвазивным методом, позволяющим оценить положение суставной головки, наличие выпота в суставе, состояние жевательных мышц.

Электромиография (ЭМГ) жевательных мышц помогает объективно оценить их функциональное состояние, выявить асимметрию в работе мышц с правой и левой стороны, диагностировать миофасциальный болевой синдром.

Лечение ушной боли, связанной с патологией ВНЧС

Лечение боли в ухе, вызванной дисфункцией ВНЧС, должно быть направлено на устранение первопричины — коррекцию нарушений в самом суставе и окружающих структурах. Комплексный подход обычно включает несколько компонентов:

Стоматологическое лечение

Окклюзионные шины (сплинты) — съемные ортопедические конструкции, которые устанавливаются между зубными рядами. Они позволяют нормализовать положение нижней челюсти, разгрузить ВНЧС, расслабить жевательные мышцы и предотвратить бруксизм. В зависимости от клинической ситуации могут применяться различные типы шин: стабилизирующие, репозиционирующие, декомпрессионные.

Коррекция окклюзии — устранение преждевременных контактов, мешающих нормальному смыканию зубов. Это может включать избирательное пришлифовывание зубов, ортодонтическое лечение, протезирование.

Лечение бруксизма — помимо использования окклюзионных шин, может включать поведенческую терапию, упражнения на осознанность, методы управления стрессом.

Медикаментозная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, диклофенак, нимесулид — уменьшают воспаление в ВНЧС и снижают болевую чувствительность. Могут применяться как системно, так и местно в виде мазей и гелей.

Миорелаксанты — тизанидин, баклофен, толперизон — помогают устранить спазм жевательных мышц, который является важным звеном в патогенезе боли при дисфункции ВНЧС.

Антидепрессанты в малых дозах — амитриптилин, дулоксетин — могут быть эффективны при хронической боли, особенно если она имеет нейропатический компонент или сопровождается тревожно-депрессивными расстройствами.

Местные анестетики — лидокаин, новокаин — применяются для блокад триггерных точек в жевательных мышцах, а также для периартикулярных блокад ВНЧС.

Ботулинический токсин — инъекции в жевательные и височные мышцы уменьшают их гиперактивность, устраняют бруксизм, снижают нагрузку на ВНЧС.

Физиотерапевтические методы

Тепловые процедуры — парафиновые, озокеритовые аппликации, термокомпрессы — улучшают кровообращение, расслабляют мышцы, уменьшают боль. Особенно эффективны при хронической боли, миофасциальном болевом синдроме.

Ультразвуковая терапия улучшает кровообращение в тканях, уменьшает воспаление, способствует рассасыванию рубцов и спаек в ВНЧС.

Лазеротерапия низкоинтенсивным лазерным излучением оказывает противовоспалительное, обезболивающее, биостимулирующее действие.

Магнитотерапия улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек и воспаление, обладает седативным и анальгезирующим действием.

Электрофорез с лекарственными веществами — новокаином, лидокаином, гидрокортизоном — обеспечивает целенаправленное введение препаратов в область ВНЧС и жевательных мышц.

Мануальные методы терапии

Массаж жевательных и шейных мышц помогает уменьшить мышечный спазм, болевой синдром, улучшить кровообращение и лимфоотток.

Мануальная терапия ВНЧС направлена на восстановление нормальной подвижности сустава, расслабление связочного аппарата, нормализацию положения суставного диска.

Постизометрическая релаксация — техника, при которой после изометрического напряжения мышцы происходит ее более глубокое расслабление. Особенно эффективна для жевательных мышц.

Кинезиотейпирование — наложение специальной эластичной ленты на кожу над ВНЧС и жевательными мышцами для их стабилизации, уменьшения боли и отека.

Психологическая коррекция

Когнитивно-поведенческая терапия помогает пациентам изменить негативные мысли и поведенческие паттерны, связанные с болью.

Техники релаксации и управление стрессом включают прогрессивную мышечную релаксацию, аутогенную тренировку, диафрагмальное дыхание, медитацию осознанности.

Биологическая обратная связь позволяет пациентам научиться сознательно контролировать физиологические процессы, например, мышечное напряжение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение ВНЧС рассматривается только в случаях, когда консервативная терапия не дает результата, и имеются выраженные структурные изменения в суставе:

Артроцентез — промывание суставной полости для удаления медиаторов воспаления и продуктов тканевого распада.

Артроскопия — малоинвазивная процедура, позволяющая визуализировать внутренние структуры сустава и выполнить лечебные манипуляции (лизис спаек, репозиция диска).

Открытые операции на ВНЧС — артропластика, дискэктомия, эндопротезирование — проводятся при тяжелых структурных нарушениях, не поддающихся консервативному лечению.

Профилактика боли в ухе, связанной с патологией ВНЧС

Профилактические меры направлены на предотвращение развития или рецидива дисфункции ВНЧС и связанной с ней ушной боли:

Поддержание правильной окклюзии

Своевременное лечение кариеса и его осложнений, протезирование отсутствующих зубов, коррекция патологии прикуса помогают поддерживать нормальные окклюзионные взаимоотношения и предотвращать перегрузку ВНЧС.

Предотвращение бруксизма

Использование ночных окклюзионных шин, техники релаксации перед сном, ограничение употребления кофеина и алкоголя, особенно в вечернее время, помогают предотвратить ночной бруксизм.

Рациональное питание

Ограничение употребления твердой, жесткой пищи, требующей интенсивного жевания, позволяет снизить нагрузку на ВНЧС. Пища должна быть разнообразной, включать все необходимые питательные вещества для поддержания здоровья суставов и мышц.

Правильная осанка

Поддержание правильной осанки, особенно положения головы и шеи, имеет важное значение для профилактики дисфункции ВНЧС. Неправильное положение головы (смещение вперед) приводит к изменению положения нижней челюсти и повышенной нагрузке на ВНЧС.

Управление стрессом

Стресс является одним из ключевых факторов, способствующих развитию дисфункции ВНЧС и связанной с ней боли. Техники релаксации, медитация, йога, адекватная физическая активность помогают снизить уровень стресса и мышечного напряжения.

Отказ от вредных привычек

Привычки, создающие дополнительную нагрузку на ВНЧС, такие как прикусывание губ, щек, ногтей, карандашей, длительное жевание жевательной резинки, следует исключить.

Регулярные профилактические осмотры

Регулярные осмотры у стоматолога позволяют своевременно выявлять и корректировать факторы, способствующие развитию дисфункции ВНЧС (патологию прикуса, признаки бруксизма, воспалительные заболевания зубов и десен).

Заключение

Боль в ухе без отита – частое проявление дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, которое может длительное время оставаться нераспознанным из-за неочевидной связи между этими анатомическими структурами. Понимание механизмов возникновения отраженной боли, знание характерных клинических признаков и методов диагностики позволяет своевременно выявить истинную причину симптомов и назначить эффективное лечение.

Комплексный подход к лечению, включающий стоматологическую коррекцию, медикаментозную терапию, физиотерапию, мануальные методы и психологическую поддержку, в большинстве случаев позволяет устранить боль в ухе, связанную с патологией ВНЧС, и предотвратить ее рецидивы.

Если вы испытываете боль в ухе, но отоларинголог не находит признаков отита или других заболеваний уха, стоит рассмотреть возможность обращения к стоматологу или челюстно-лицевому хирургу для оценки

Важно! Информация, представленная в статье, носит исключительно ознакомительный характер. Поставить диагноз и назначить индивидуальную схему лечения может только врач.