Боль в области ВНЧС: причины, характер и когда обращаться к врачу

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) – один из самых сложных и функционально нагруженных суставов в организме человека. Он обеспечивает подвижное соединение нижней челюсти с черепом и участвует практически во всех функциях, связанных с жизнедеятельностью: жевании, глотании, разговоре, мимических движениях. Боль в области ВНЧС – распространенное явление, с которым сталкивается до 25-30% населения хотя бы раз в жизни, а 5-12% страдают от хронической боли, требующей медицинского вмешательства.

Эпидемиологические исследования показывают, что женщины страдают от болей в области ВНЧС в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины, что может быть связано с гормональными, анатомическими и психосоциальными факторами. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, хотя симптомы могут возникать в любом возрасте, включая детский и пожилой.

Болевые ощущения в области ВНЧС могут значительно снижать качество жизни, влиять на функциональные возможности челюстно-лицевой области и вызывать психоэмоциональный дискомфорт. У пациентов с хронической болью в области ВНЧС часто наблюдаются депрессия, тревожность, нарушения сна и снижение работоспособности. По данным исследований, до 30% пациентов с хронической болью в области ВНЧС испытывают существенные ограничения в повседневной активности, включая трудности при приеме пищи, разговоре и социальных взаимодействиях.

Понимание природы и характера этой боли, а также факторов, которые могут ее провоцировать, имеет решающее значение для своевременной диагностики и эффективного лечения. Современный междисциплинарный подход к проблеме боли в области ВНЧС объединяет знания и опыт различных специалистов: стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, неврологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов.

В данной статье мы подробно рассмотрим анатомические особенности ВНЧС, разнообразные причины возникновения боли в этой области, характер болевых ощущений при различных патологиях, методы диагностики и критерии, определяющие необходимость обращения к специалисту. Также мы обсудим современные подходы к лечению и профилактике болевого синдрома в области ВНЧС, основанные на принципах доказательной медицины и междисциплинарного взаимодействия.

 

SOS-инструкция при зубной боли: что делать до визита к врачу

Скачать бесплатно

Анатомия и физиология ВНЧС

Структурные компоненты ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав образован головкой нижней челюсти, суставной ямкой височной кости и суставным бугорком. Между этими костными структурами располагается суставной диск – важнейший элемент, обеспечивающий плавность движений и распределение нагрузки. ВНЧС является комбинированным суставом, в котором возможны как вращательные (шарнирные), так и скользящие (трансляционные) движения.

ВНЧС уникален среди других суставов человеческого тела по нескольким параметрам:

• Это единственный парный сустав, функционирующий как единое целое (правый и левый ВНЧС не могут двигаться независимо друг от друга)
• Суставные поверхности покрыты не гиалиновым, а фиброзным хрящом, который обладает меньшей способностью к регенерации
• ВНЧС подвергается постоянной функциональной нагрузке во время жевания, глотания и речи (до 2000 циклов открывания-закрывания рта в день)
• Движения в ВНЧС регулируются сложной нейромышечной системой, включающей множество рефлекторных механизмов

Основные анатомические компоненты ВНЧС включают:

1. Костные структуры:
   • Головка нижней челюсти (мыщелковый отросток) – эллипсоидное утолщение на заднем конце ветви нижней челюсти, покрытое фиброзным хрящом толщиной 0,2-0,5 мм
   • Суставная ямка височной кости – углубление на нижней поверхности височной кости, также покрытое тонким слоем фиброзного хряща
   • Суставной бугорок – костное возвышение перед суставной ямкой, играющее важную роль в стабилизации сустава и определении траектории движения нижней челюсти
2. Мягкотканные структуры:
   • Суставной диск – фиброзно-хрящевая пластинка двояковогнутой формы, разделяющая сустав на верхнее и нижнее пространства. Диск состоит из плотной соединительной ткани без кровеносных сосудов и нервных окончаний в центральной части, что делает его уязвимым к дегенеративным изменениям
   • Биламинарная зона (задисковая ткань) – расположена позади диска и состоит из верхней и нижней частей, разделенных рыхлой соединительной тканью. Содержит кровеносные сосуды и нервные окончания, что делает эту область источником боли при компрессии
   • Суставная капсула – фиброзная оболочка, окружающая сустав, укрепленная латеральной связкой. Капсула относительно свободна в передних и медиальных отделах, что обеспечивает хорошую подвижность
   • Синовиальная мембрана – внутренняя выстилка суставной капсулы, продуцирующая синовиальную жидкость, которая выполняет функции смазки и питания аваскулярных тканей сустава
3. Связочный аппарат:
   • Височно-нижнечелюстная связка (латеральная связка) – основная связка, укрепляющая сустав с латеральной стороны, ограничивает чрезмерное опускание и заднее смещение нижней челюсти
   • Клиновидно-нижнечелюстная связка – берет начало от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти, ограничивает крайние движения нижней челюсти
   • Шилонижнечелюстная связка – проходит от шиловидного отростка височной кости к углу нижней челюсти, ограничивает чрезмерное выдвижение нижней челюсти вперед
   • Внутрисуставные связки – укрепляют прикрепление суставного диска к головке нижней челюсти и суставной ямке
4. Жевательные мышцы:
   • Жевательная мышца – мощная мышца, поднимающая нижнюю челюсть, прикрепляется к скуловой дуге и углу нижней челюсти
   • Височная мышца – широкая веерообразная мышца, поднимающая и смещающая нижнюю челюсть назад, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти
   • Медиальная крыловидная мышца – поднимает и смещает нижнюю челюсть вперед, прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти
   • Латеральная крыловидная мышца – состоит из двух головок: верхняя прикрепляется к капсуле и диску ВНЧС и стабилизирует их, нижняя выдвигает нижнюю челюсть вперед и в стороны

Иннервация и кровоснабжение ВНЧС

Боль в области ВНЧС во многом связана с богатой иннервацией этой области. Основные нервы, обеспечивающие чувствительную иннервацию ВНЧС:

1. Ушно-височный нерв (ветвь третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis) – иннервирует капсулу ВНЧС, особенно ее заднюю и латеральную части, а также кожу в области козелка уха и височной области. Этим объясняется частая иррадиация боли от ВНЧС в ухо и висок.
2. Жевательный нерв (также ветвь третьей ветви тройничного нерва) – иннервирует переднюю часть капсулы ВНЧС и жевательную мышцу. Участвует в проведении болевых импульсов при миофасциальном болевом синдроме.
3. Задний глубокий височный нерв – иннервирует медиальную часть капсулы ВНЧС и глубокие отделы височной мышцы.
4. Ветви лицевого нерва (n. facialis) – хотя не участвуют непосредственно в чувствительной иннервации ВНЧС, обеспечивают моторную иннервацию мимических мышц, которые могут рефлекторно напрягаться при болях в области ВНЧС.

В капсуле ВНЧС и окружающих тканях присутствуют различные типы нервных окончаний:

• Ноцицепторы – чувствительные нервные окончания, воспринимающие болевые стимулы, особенно многочисленные в суставной капсуле и биламинарной зоне
• Механорецепторы – реагируют на растяжение и сжатие тканей, важны для проприоцепции и координации движений нижней челюсти:
  • Тельца Руффини – реагируют на растяжение капсулы
  • Тельца Пачини – реагируют на вибрацию и изменение скорости движения
  • Рецепторы Гольджи – реагируют на натяжение связок
• Проприорецепторы – расположены в жевательных мышцах и периодонтальных связках, информируют центральную нервную систему о положении нижней челюсти и степени напряжения мышц

Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии:

• Поверхностной височной артерией – обеспечивает кровоснабжение латеральных отделов капсулы и окружающих тканей
• Верхнечелюстной артерией – через ее ветви (средняя менингеальная артерия, глубокая ушная артерия) осуществляется кровоснабжение медиальных и задних отделов сустава
• Задней ушной артерией – участвует в кровоснабжении задних отделов капсулы ВНЧС

Венозный отток происходит через крыловидное венозное сплетение и поверхностную височную вену в наружную яремную вену.

Нарушения кровоснабжения могут приводить к ишемии тканей ВНЧС и развитию болевого синдрома. Особенно уязвимой к ишемическим нарушениям является биламинарная зона, богатая кровеносными сосудами и нервными окончаниями.

Биомеханика ВНЧС

ВНЧС обеспечивает следующие движения нижней челюсти:

1. Открывание и закрывание рта – сложное движение, состоящее из двух фаз:
   • Ротационная фаза (первые 20-25 мм открывания) – происходит вращение головки нижней челюсти вокруг горизонтальной оси в нижнем суставном пространстве
   • Трансляционная фаза (последующие 20-25 мм) – комплекс «головка нижней челюсти + суставной диск» смещается вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка в верхнем суставном пространстве
2. Нормальное открывание рта составляет 40-50 мм (измеряется как расстояние между режущими краями верхних и нижних центральных резцов). Ограничение открывания рта менее 35 мм считается патологическим и часто ассоциировано с болью в области ВНЧС.
3. Протрузия – выдвижение нижней челюсти вперед на 7-10 мм. При этом движении головки нижней челюсти вместе с суставными дисками смещаются вперед и вниз по скату суставного бугорка. Чрезмерная протрузия ограничивается натяжением задисковых связок и шилонижнечелюстной связки.
4. Ретрузия – смещение нижней челюсти назад на 3-4 мм из положения центральной окклюзии. Ограничивается упором головок нижней челюсти в задние отделы суставной ямки и натяжением латеральной крыловидной мышцы.
5. Латеротрузия – боковые движения нижней челюсти на 10-12 мм в каждую сторону, при которых:
   • На стороне движения (рабочей стороне) головка нижней челюсти совершает вращательное движение с минимальным смещением
   • На противоположной стороне (балансирующей) головка нижней челюсти смещается вперед, внутрь и вниз, совершая более сложное трансляционное движение
   • Ограничение латеротрузии часто наблюдается при дисфункции ВНЧС и является важным диагностическим признаком

При этих движениях суставной диск должен плавно перемещаться между головкой нижней челюсти и суставной ямкой, меняя свою форму для адаптации к изменяющимся нагрузкам. Важную роль в стабилизации положения диска играет верхняя головка латеральной крыловидной мышцы, которая сокращается синхронно с опускателями нижней челюсти при открывании рта.

Нарушения взаимного расположения структур ВНЧС (дисклокация диска, смещение головки и др.) могут вызывать боль, щелчки и ограничение подвижности нижней челюсти. Особенно часто такие нарушения возникают при несбалансированной работе жевательных мышц, когда избыточное напряжение одних мышц и относительная слабость других приводят к асимметричной нагрузке на ВНЧС.

Физиологические и возрастные особенности ВНЧС

ВНЧС подвергается физиологическим возрастным изменениям, которые необходимо отличать от патологических процессов:

1. У детей и подростков ВНЧС находится в процессе роста и развития:
   • Суставная ямка относительно плоская
   • Суставной бугорок недостаточно сформирован
   • Головка нижней челюсти содержит активные зоны роста, являющиеся важным центром развития нижней челюсти
   • Повышенная эластичность связочного аппарата может предрасполагать к гипермобильности сустава
2. У взрослых:
   • Полностью сформированы все анатомические структуры
   • Оптимальное соотношение между головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной ямкой
   • Стабильный связочный аппарат
   • Возможно развитие функциональной адаптации при изменении окклюзии (потеря зубов, стираемость)
3. У пожилых людей:
   • Уменьшение эластичности связок и капсулы
   • Истончение суставного диска
   • Снижение высоты суставного пространства
   • Дегенеративные изменения хрящевых поверхностей
   • Уменьшение мышечной массы и силы жевательных мышц
   • Изменение окклюзионных соотношений из-за потери зубов или стираемости

Эти возрастные изменения могут создавать предпосылки для развития болевого синдрома в области ВНЧС, особенно при наличии дополнительных неблагоприятных факторов (окклюзионные нарушения, стресс, травмы).

Причины боли в области ВНЧС

Боль в области ВНЧС может быть вызвана различными факторами, которые можно разделить на несколько групп:

Дисфункция ВНЧС (темпоро-мандибулярные расстройства)

Дисфункция ВНЧС (ДВНЧС) – группа патологических состояний, характеризующихся нарушением нормальной функции сустава и связанных с ним структур. Согласно Диагностическим критериям дисфункции ВНЧС (DC/TMD), выделяют несколько основных подтипов ДВНЧС, вызывающих боль:

1. Миофасциальная боль – связана с гипертонусом и воспалением жевательных мышц. Характеризуется диффузной болью в области жевательных мышц, часто усиливающейся при функциональной нагрузке. По данным исследований, миофасциальная боль – наиболее распространенная форма болевой дисфункции ВНЧС (до 45% всех случаев).
   Основные причины миофасциальной боли:
   • Эмоциональный стресс, приводящий к непроизвольному напряжению жевательных мышц. Исследования показывают, что до 70% пациентов с миофасциальной болью в области ВНЧС имеют повышенный уровень психоэмоционального напряжения.
   • Бруксизм (ночное скрежетание зубами) – парафункциональная активность жевательных мышц, часто связанная со стрессом и нарушениями сна. По данным полисомнографических исследований, 14-20% взрослых страдают от бруксизма, причем только 60% из них осознают наличие этой проблемы.
   • Парафункциональные привычки (жевание жевательной резинки, прикусывание щек, губ, ногтей, посторонних предметов). Эти привычки поддерживают хроническое напряжение жевательных мышц и могут приводить к формированию триггерных точек – локальных участков гипервозбудимости в мышечных волокнах.
   • Нарушение осанки, особенно положения головы и шеи. «Синдром переднего положения головы» (forward head posture) увеличивает нагрузку на мышцы шеи и опосредованно на жевательные мышцы. Исследования показывают, что смещение головы вперед на каждый сантиметр увеличивает нагрузку на шейные мышцы на 3,6 кг.
   • Окклюзионные нарушения (неправильный прикус) могут приводить к компенсаторному напряжению жевательных мышц для достижения стабильного положения нижней челюсти.
2. Миофасциальная боль при ДВНЧС характеризуется наличием триггерных точек – локальных гиперчувствительных участков в напряженных мышечных волокнах, стимуляция которых вызывает местную и отраженную боль. Электромиографические исследования показывают повышенную электрическую активность жевательных мышц даже в состоянии покоя у пациентов с миофасциальной болью.
3. Артралгия ВНЧС – боль, возникающая непосредственно в суставе из-за воспаления или раздражения капсулы. Может быть связана с:
   • Синовитом (воспалением синовиальной оболочки) – характеризуется выработкой избыточного количества синовиальной жидкости с измененным составом и повышенным содержанием провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α)
   • Капсулитом (воспалением суставной капсулы) – возникает при растяжении капсулы или прямом механическом раздражении. Капсула ВНЧС богата ноцицепторами, стимуляция которых вызывает острую боль.
   • Ретродисцитом (воспалением задисковой ткани) – особенно болезненное состояние, так как задисковая ткань (биламинарная зона) богата кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Компрессия этой области при смещении диска или головки нижней челюсти вызывает интенсивную боль.
4. Артралгия ВНЧС часто сопровождается локальной болезненностью при пальпации области сустава, особенно через наружный слуховой проход, и усилением боли при функциональной нагрузке (жевание, разговор).
5. Внутренние нарушения ВНЧС:
   • Смещение суставного диска с вправлением (anterior disc displacement with reduction) – диск смещается относительно головки нижней челюсти в положении закрытого рта, но возвращается в нормальное положение при открывании рта, что сопровождается характерным щелчком. Возникающая боль часто связана с растяжением связок диска и воспалением капсулы.
     Механизм щелчка объясняется тем, что при открывании рта головка нижней челюсти преодолевает задний утолщенный край смещенного вперед диска и «вправляет» его, восстанавливая нормальное соотношение структур. При закрывании рта диск снова смещается вперед, что может сопровождаться вторым (реципрокным) щелчком.
   • Смещение суставного диска без вправления (anterior disc displacement without reduction) – диск постоянно находится в смещенном положении, что ограничивает открывание рта и вызывает боль из-за компрессии задисковой ткани, богатой нервными окончаниями и кровеносными сосудами.
     При этой форме патологии открывание рта обычно ограничено до 25-30 мм, и наблюдается девиация (отклонение) нижней челюсти в сторону пораженного сустава при открывании рта. В острой стадии боль может быть интенсивной, но со временем, при хронизации процесса, болевой синдром может стихать из-за адаптивного ремоделирования тканей сустава.
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ВНЧС у пациентов с внутренними нарушениями выявляет смещение суставного диска в 80-90% случаев, причем у значительной части пациентов это обнаруживается и в бессимптомном суставе.
7. Дегенеративные заболевания ВНЧС:
   • Остеоартроз/остеоартрит – дегенеративное заболевание, характеризующееся разрушением хрящевого покрытия суставных поверхностей, образованием остеофитов и субхондральным склерозом. Боль возникает из-за воспаления околосуставных тканей, обнажения субхондральной кости, богатой нервными окончаниями, и механических нарушений в суставе.
     Распространенность остеоартроза ВНЧС увеличивается с возрастом и достигает 40% у лиц старше 60 лет. Патофизиологически процесс начинается с дегенерации хрящевого покрытия суставных поверхностей, затем происходит склерозирование подлежащей кости, формирование остеофитов и в тяжелых случаях – эрозия субхондральной кости.
   • Субхондральный склероз – уплотнение костной ткани под хрящом, сопровождающееся нарушением амортизирующих свойств сустава. На ранних стадиях может быть компенсаторной реакцией на повышенную нагрузку, но при прогрессировании процесса становится частью патологического ремоделирования сустава.
   • Остеофитоз – образование костных разрастаний (остеофитов) по краям суставных поверхностей, которые могут ограничивать подвижность сустава и травмировать мягкие ткани, вызывая боль. Остеофиты являются попыткой организма увеличить площадь контакта суставных поверхностей для уменьшения удельного давления.
8. Дегенеративные заболевания ВНЧС характеризуются хронической тупой болью, которая усиливается к концу дня и после функциональной нагрузки. Часто присутствуют крепитация (хруст) при движениях нижней челюсти, утренняя скованность и постепенное ограничение подвижности сустава.

Воспалительные заболевания ВНЧС

1. Артриты:
   • Ревматоидный артрит – системное аутоиммунное заболевание, поражающее ВНЧС у 50-80% пациентов. Характеризуется воспалением синовиальной оболочки, деструкцией хряща и кости.
     При ревматоидном артрите ВНЧС наблюдается симметричное поражение обоих суставов с утренней скованностью, длящейся более 30 минут, и уменьшением боли после «разработки» сустава. В тяжелых случаях может развиваться анкилоз (сращение) ВНЧС и значительная резорбция мыщелкового отростка нижней челюсти, что приводит к формированию открытого прикуса и ретрогении (смещению нижней челюсти назад).
   • Псориатический артрит – воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом, поражает ВНЧС в 30-50% случаев. Может проявляться как моно- или олигоартрит с асимметричным поражением суставов.
   • Ювенильный идиопатический артрит – хроническое воспалительное заболевание у детей, которое может привести к деструкции ВНЧС и нарушению роста нижней челюсти. Особенно опасен при поражении ВНЧС в период активного роста, так как может приводить к микрогении (недоразвитию нижней челюсти), асимметрии лица и нарушению окклюзии.
     ВНЧС поражается у 30-80% детей с ювенильным идиопатическим артритом, причем часто бессимптомно. Регулярное обследование ВНЧС, включая МРТ, рекомендуется всем детям с этим заболеванием даже при отсутствии жалоб.
   • Анкилозирующий спондилит – хроническое воспалительное заболевание, преимущественно поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные суставы, в 10-30% случаев затрагивает ВНЧС. Характеризуется постепенным ограничением подвижности сустава с тенденцией к анкилозированию (сращению).
     При анкилозирующем спондилите ВНЧС часто наблюдается скованность по утрам, улучшение после физической активности и возможное развитие эрозивных изменений в суставе. Раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами может предотвратить необратимые изменения в суставе.

1. Инфекционные артриты – вызываются бактериальными, вирусными или грибковыми инфекциями. Часто развиваются как осложнение одонтогенных или отогенных инфекций.
   Бактериальный артрит ВНЧС характеризуется острым началом с выраженной болью, отеком, гиперемией околосуставных тканей, лихорадкой и общим недомоганием. Наиболее частые возбудители включают Staphylococcus aureus, Streptococcus species и анаэробные бактерии при одонтогенных инфекциях.
   Септический артрит ВНЧС требует неотложного лечения, включающего парентеральное введение антибиотиков и, при необходимости, хирургический дренаж. Без адекватного лечения может привести к деструкции сустава и развитию анкилоза.
2. Подагрический артрит – редко поражает ВНЧС, но может быть причиной острой боли из-за отложения кристаллов мочевой кислоты в тканях сустава.
   При подагрическом артрите ВНЧС наблюдаются эпизоды острой боли с отеком и гиперемией, которые могут длиться несколько дней с последующей спонтанной ремиссией. Диагностика основывается на выявлении повышенного уровня мочевой кислоты в крови и обнаружении кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости.
3. Реактивный артрит – воспаление сустава, развивающееся после перенесенной инфекции (чаще кишечной или урогенитальной). ВНЧС поражается редко, обычно в рамках полиартикулярной формы заболевания.
   Боль при реактивном артрите ВНЧС развивается через 1-4 недели после перенесенной инфекции и часто сопровождается поражением других суставов (коленные, голеностопные), а иногда энтезитами (воспалением мест прикрепления сухожилий к костям) и характерными кожными проявлениями.

Травматические повреждения ВНЧС

1. Острая травма:
   • Ушибы, растяжения и разрывы связок ВНЧС – могут возникать при ударах в область нижней челюсти, чрезмерном открывании рта (например, при зевоте или стоматологических манипуляциях) или при непрямой травме (падение на подбородок). Характеризуются острой болью, отеком, ограничением подвижности и возможным развитием гемартроза (кровоизлияния в полость сустава).
     Повреждение капсулярно-связочного аппарата ВНЧС может варьировать от легкого растяжения, проявляющегося временной болью и дискомфортом, до полного разрыва связок, приводящего к нестабильности сустава и хронической боли.
   • Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти – составляют до 30-35% всех переломов нижней челюсти. Могут быть внутрисуставными (проходящими через головку нижней челюсти) или внесуставными (через шейку мыщелкового отростка). Проявляются острой болью, нарушением прикуса, ограничением открывания рта и часто гематомой в околоушной области.
     Отдаленными последствиями переломов мыщелкового отростка могут быть дегенеративные изменения в суставе, асимметрия лица (при переломах в детском возрасте, влияющих на рост нижней челюсти) и хронический болевой синдром.
   • Гемартроз (кровоизлияние в полость сустава) – часто сопутствует травмам ВНЧС и может быть причиной острой боли из-за растяжения капсулы и химического раздражения синовиальной оболочки продуктами распада крови. В отдаленном периоде может приводить к развитию фиброза капсулы и ограничению подвижности сустава.
   • Травматические вывихи ВНЧС – чрезмерное смещение головки нижней челюсти за пределы суставной ямки, обычно кпереди от суставного бугорка, что делает невозможным самостоятельное закрывание рта. Может быть односторонним или двусторонним, острым или рецидивирующим (привычный вывих).
     Острый вывих ВНЧС проявляется невозможностью закрыть рот, слюнотечением, нарушением речи и болью в области сустава. Привычный вывих развивается при слабости связок и капсулы сустава, а также при анатомических особенностях (низкий суставной бугорок) и может происходить при обычных движениях нижней челюсти (широкое открывание рта, зевота).
2. Хроническая микротравма:
   • Длительное пребывание с широко открытым ртом (например, при стоматологических процедурах) может приводить к перерастяжению капсулы и связок ВНЧС, особенно у пациентов с гипермобильностью суставов. Исследования показывают, что стоматологические процедуры длительностью более 45 минут могут быть фактором риска развития дисфункции ВНЧС.
   • Чрезмерное жевание твердой пищи или жевательной резинки создает повторяющуюся механическую нагрузку на структуры ВНЧС, что может приводить к микротравмам и воспалению. Особенно значимо при одностороннем жевании, которое создает асимметричную нагрузку на суставы.
   • Профессиональные факторы – у музыкантов, играющих на духовых инструментах, певцов, учителей, лекторов и других лиц, профессия которых связана с длительным удержанием рта в открытом положении или чрезмерной нагрузкой на ВНЧС. Распространенность дисфункции ВНЧС среди профессиональных скрипачей достигает 65-80%, что связано с привычкой зажимать инструмент между подбородком и плечом.
   • Частое погружение на глубину (у дайверов) – изменения давления могут вызывать барофункциональные нарушения в ВНЧС, особенно при проблемах с выравниванием давления в среднем ухе, что приводит к компенсаторным движениям нижней челюсти.
3. Ятрогенные причины:
   • Травма ВНЧС во время интубации трахеи – может возникать при чрезмерном открывании рта во время ларингоскопии, особенно у пациентов с ограниченным открыванием рта, требующим приложения силы.
   • Повреждения при хирургических вмешательствах в области ВНЧС или нижней челюсти – могут быть непосредственными (механическое повреждение капсулы или диска) или отсроченными (формирование рубцов, ограничивающих подвижность сустава).
   • Травма при экстракции зубов, особенно третьих моляров – длительное удержание рта в открытом положении, приложение значительных усилий при удалении зубов мудрости, особенно нижних, может приводить к перерастяжению связок ВНЧС и мышечному спазму.
   • Осложнения ортодонтического лечения – быстрое изменение окклюзии, применение чрезмерных ортодонтических сил, особенно при наличии предрасполагающих факторов, может способствовать развитию дисфункции ВНЧС.

Окклюзионные нарушения и стоматологические причины

1. Патология прикуса:
   • Дистальный прикус (II класс по Энглю) – часто сопровождается смещением суставного диска из-за дистального положения нижней челюсти. Характеризуется выступанием верхней челюсти вперед относительно нижней, что создает условия для повышенной нагрузки на задисковую область при попытках выдвинуть нижнюю челюсть вперед для компенсации.
     Эпидемиологические исследования показывают, что риск развития дисфункции ВНЧС у пациентов с дистальным прикусом в 1,5-2 раза выше, чем при нормальном прикусе.
   • Глубокий прикус – повышенная нагрузка на ВНЧС из-за избыточного вертикального перекрытия. При глубоком прикусе отсутствует достаточная дезокклюзия боковых зубов при движениях нижней челюсти, что увеличивает нагрузку на ВНЧС и может приводить к компрессии задисковой ткани.
   • Перекрестный прикус – асимметричная нагрузка на ВНЧС, особенно при одностороннем перекрестном прикусе, когда происходит смещение нижней челюсти в сторону для достижения максимального контакта зубов. Электромиографические исследования показывают асимметричную активность жевательных мышц у пациентов с односторонним перекрестным прикусом.
   • Открытый прикус – нарушение функции жевательных мышц и компенсаторное напряжение. При переднем открытом прикусе отсутствует контакт между передними зубами, что приводит к изменению модели жевания и повышенной нагрузке на задние отделы ВНЧС.
2. Потеря зубов и неадекватное протезирование:
   • Отсутствие жевательных зубов без своевременного протезирования – смещение нижней челюсти и нарушение биомеханики ВНЧС. Потеря моляров приводит к уменьшению вертикального размера окклюзии, что может вызывать дистальное смещение нижней челюсти и компрессию задисковых тканей ВНЧС.
   • Протезы неправильной высоты – изменение привычного положения нижней челюсти. Завышение прикуса при протезировании вызывает повышенную нагрузку на жевательные мышцы и ВНЧС, а занижение может приводить к дистальному смещению нижней челюсти.
   • Неравномерные окклюзионные контакты на зубных протезах – асимметричная нагрузка на ВНЧС. Преждевременные контакты на одной стороне вызывают рефлекторное напряжение жевательных мышц и смещение нижней челюсти для избегания дискомфорта.
   • Некачественные пломбы и ортопедические конструкции – нарушают стабильность окклюзии и могут вызывать компенсаторные изменения положения нижней челюсти. Даже небольшое завышение пломбы (на 0,2-0,5 мм) может существенно изменить окклюзионные взаимоотношения и стать причиной дисфункции ВНЧС.
3. Ортодонтическое лечение:
   • Быстрое изменение положения нижней челюсти – может приводить к несоответствию адаптивных возможностей ВНЧС. Особенно актуально при использовании функциональных аппаратов для коррекции дистального прикуса, когда нижняя челюсть принудительно выдвигается вперед.
   • Экстракция премоляров без должного контроля – может приводить к чрезмерной ретрузии передних зубов и дистальному смещению нижней челюсти, создавая предпосылки для компрессии задисковой ткани.
4. Несбалансированная окклюзия после ортодонтического лечения – может вызывать компенсаторное напряжение жевательных мышц и асимметричную нагрузку на ВНЧС. Правильная финишная окклюзия после ортодонтического лечения должна обеспечивать равномерное распределение контактов и стабильное положение нижней челюсти.

Важно отметить, что вопрос о роли окклюзионных нарушений в развитии дисфункции ВНЧС остается дискуссионным. Современные исследования показывают, что прямая причинно-следственная связь наблюдается не всегда, и окклюзионные факторы чаще играют роль в совокупности с другими предрасполагающими условиями, такими как психоэмоциональное напряжение, генетическая предрасположенность и гормональные факторы.

Неврологические причины боли в области ВНЧС

• Невралгия тройничного нерва – характеризуется пароксизмальными приступами интенсивной, стреляющей боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва. При поражении третьей ветви (нижнечелюстной) боль может локализоваться в области ВНЧС и нижней челюсти.
  Отличительными особенностями невралгии тройничного нерва являются:

1. 1. • Очень интенсивная, пронизывающая, «электрическая» боль
      • Кратковременность приступов (от нескольких секунд до 2 минут)
      • Наличие триггерных зон, прикосновение к которым вызывает приступ
      • Отсутствие боли между приступами
      • Чаще односторонняя локализация
      • Отсутствие ограничения движений нижней челюсти

• Глоссофарингеальная невралгия – реже встречающееся заболевание, проявляющееся пароксизмами боли в области корня языка, глотки, миндалин, иногда иррадиирующей в область уха и ВНЧС. Может имитировать боль при дисфункции ВНЧС, особенно если провоцируется глотанием или жеванием.

• Атипичная лицевая боль (персистирующая идиопатическая лицевая боль) – хроническая, плохо локализованная боль, не соответствующая анатомическому распределению нервов и не имеющая явной органической причины. Может локализоваться в области ВНЧС и окружающих тканях.
  Характеризуется:

1. 1. • Постоянной, тупой, ноющей болью
      • Плохой локализацией боли, часто с расплывчатыми границами
      • Отсутствием объективных неврологических нарушений
      • Частой ассоциацией с депрессией, тревогой и другими психоэмоциональными расстройствами
      • Резистентностью к стандартной терапии

• Головные боли напряжения – одна из наиболее распространенных форм головной боли, часто связанная с напряжением мышц шеи, головы и жевательных мышц. Может имитировать или сочетаться с болью при дисфункции ВНЧС.
  Исследования показывают, что до 70% пациентов с хронической дисфункцией ВНЧС страдают от головных болей напряжения, и эти состояния имеют общие патогенетические механизмы, включая мышечную гиперактивность и центральную сенситизацию.

• Миофасциальный болевой синдром лица – хроническое болевое состояние, характеризующееся наличием триггерных точек в мышцах лица, шеи и жевательных мышцах. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и компонентом дисфункции ВНЧС.
  Диагностика основывается на выявлении характерных триггерных точек – локальных участков гиперчувствительности в напряженных мышцах, стимуляция которых вызывает местную и отраженную боль.

Психогенные факторы

Психоэмоциональные факторы играют значительную роль в развитии и поддержании боли в области ВНЧС:

• Хронический стресс – приводит к повышению тонуса жевательных мышц, бруксизму и изменению порога болевой чувствительности. Исследования показывают, что до 75% пациентов с дисфункцией ВНЧС отмечают усиление симптомов в периоды повышенного стресса.
  Патофизиологический механизм связан с активацией симпатической нервной системы, повышением уровня кортизола и катехоламинов, что приводит к мышечному напряжению и сенситизации ноцицепторов.

• Тревожные расстройства – ассоциированы с повышенным риском развития дисфункции ВНЧС и более выраженным болевым синдромом. Исследования с использованием валидированных психологических опросников показывают, что 40-60% пациентов с хронической дисфункцией ВНЧС имеют клинически значимую тревогу.

• Депрессия – снижает порог болевой чувствительности и влияет на восприятие боли. Распространенность депрессии среди пациентов с хронической дисфункцией ВНЧС составляет 30-60%, что значительно выше, чем в общей популяции.

• Катастрофизация боли – когнитивно-аффективный процесс, при котором боль воспринимается как чрезвычайно угрожающая, что усиливает болевые ощущения и затрудняет адаптацию к ним. Пациенты с высоким уровнем катастрофизации боли имеют худший прогноз и более интенсивную боль при дисфункции ВНЧС.

• Соматизация – тенденция переживать и сообщать о физических симптомах, которые не имеют патофизиологического объяснения, чрезмерно беспокоиться о них и искать медицинской помощи. Высокий уровень соматизации ассоциирован с хронизацией боли при дисфункции ВНЧС и худшим ответом на терапию.

Важно понимать, что психогенные факторы не означают, что боль «воображаемая» или «несуществующая». Они являются реальными модуляторами нейрофизиологических процессов восприятия боли и мышечного напряжения.

Системные заболевания, проявляющиеся болью в области ВНЧС

• Аутоиммунные заболевания соединительной ткани:

1. 1. • Системная красная волчанка – может вызывать артрит ВНЧС, миозит жевательных мышц и поражение тройничного нерва
      • Системная склеродермия – приводит к фиброзу тканей ВНЧС, ограничению открывания рта и атрофии жевательных мышц
      • Дерматомиозит и полимиозит – поражают жевательные мышцы, вызывая их слабость и болезненность

• Эндокринные заболевания:

1. 1. • Гипертиреоз – повышает возбудимость нервно-мышечного аппарата, что может приводить к мышечному напряжению и бруксизму
      • Гипотиреоз – вызывает миалгии, артралгии и отечность периартикулярных тканей
      • Акромегалия – избыточная секреция гормона роста приводит к росту мыщелкового отростка нижней челюсти, изменению прикуса и развитию вторичного остеоартроза ВНЧС

• Нарушения минерального обмена:

1. 1. • Остеопороз – снижение плотности костной ткани ВНЧС увеличивает риск микротрещин и ускоряет дегенеративные процессы
      • Гиперпаратиреоз – избыточная резорбция костной ткани может затрагивать структуры ВНЧС
      • Дефицит витамина D – влияет на минерализацию костной ткани и функцию мышц

• Неопластические процессы:

1. 1. • Первичные опухоли ВНЧС (остеохондрома, остеобластома, хондросаркома) – встречаются редко, но могут проявляться болью, отеком и нарушением функции сустава
      • Метастатические поражения – чаще всего при раке молочной железы, легких, простаты и почек
      • Злокачественные опухоли околоушной слюнной железы – могут распространяться на капсулу ВНЧС и вызывать боль в этой области

• Сосудистые нарушения:

1. 1. • Гигантоклеточный (височный) артериит – воспаление средних и крупных артерий, часто затрагивающее височную артерию, что может проявляться болью в височной области и области ВНЧС, особенно при жевании
      • Вазомоторная головная боль (кластерная головная боль, мигрень) – может ошибочно интерпретироваться как боль в области ВНЧС или сочетаться с ней

• Фибромиалгия – хроническое состояние, характеризующееся распространенной мышечно-скелетной болью, утомляемостью и наличием специфических болезненных точек. До 75% пациентов с фибромиалгией имеют симптомы дисфункции ВНЧС.

Характер боли при различных патологиях ВНЧС

Характер, локализация и временные характеристики боли в области ВНЧС могут давать важную диагностическую информацию о природе патологического процесса:

Миофасциальная боль

• Характер боли:

1. 1. • Тупая, ноющая боль
      • Умеренной или средней интенсивности (3-7 баллов по 10-балльной шкале)
      • Часто распространяется за пределы жевательных мышц (в висок, затылок, шею)
      • Может сопровождаться ощущением напряжения, скованности или усталости мышц

• Локализация:

1. 1. • Чаще в области жевательной мышцы, височной мышцы, медиальной или латеральной крыловидной мышцы
      • Может быть одно- или двусторонней
      • Часто выявляются болезненные при пальпации триггерные точки

• Временные характеристики:

1. 1. • Усиливается к концу дня
      • Может быть более выраженной после пробуждения при наличии ночного бруксизма
      • Усиливается при эмоциональном стрессе
      • Может уменьшаться после легкого самомассажа или тепловых процедур

• Связь с функцией:

1. • Усиливается при длительном жевании, разговоре, широком открывании рта
   • Может сохраняться в покое, но обычно менее интенсивна
   • Часто сопровождается ограничением открывания рта из-за защитного мышечного спазма

Артралгия ВНЧС

• Характер боли:

1. 1. • Более четко локализованная, чем миофасциальная боль
      • Может быть острой, колющей или тупой, давящей
      • Средней или высокой интенсивности (5-9 баллов по 10-балльной шкале)
      • Часто сопровождается ощущением дискомфорта, давления или «наполненности» в суставе

• Локализация:

1. 1. • Непосредственно в области сустава, часто с четкой локализацией при пальпации
      • Может иррадиировать в ухо, висок, нижнюю челюсть
      • Болезненность при пальпации через наружный слуховой проход

• Временные характеристики:

1. 1. • При остром воспалении – постоянная боль, усиливающаяся при движениях нижней челюсти
      • При хроническом процессе – может усиливаться к концу дня или после функциональной нагрузки
      • Часто утренняя скованность, особенно при воспалительных артритах

• Связь с функцией:

• Отчетливо усиливается при движениях нижней челюсти (открывание рта, жевание, разговор)

1. • Может сопровождаться щелчками, хрустом или другими звуковыми явлениями в суставе
   • Часто приводит к ограничению подвижности нижней челюсти из-за боли

Боль при внутренних нарушениях ВНЧС

• Смещение диска с вправлением:

1. • Умеренная боль, часто связанная с щелчком при открывании и/или закрывании рта
   • Боль может возникать непосредственно перед или после щелчка
   • Часто асимметричное открывание рта с девиацией в сторону пораженного сустава до момента вправления диска
   • Возможно появление болезненности после длительной функции (долгий разговор, жевание жесткой пищи)
2. Смещение диска без вправления:
   • Более интенсивная боль, особенно в острой стадии
   • Значительное ограничение открывания рта (обычно менее 30 мм)
   • Девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава при открывании рта
   • Отсутствие щелчка, но возможно ощущение «препятствия» при попытке широко открыть рот
   • При хронизации процесса боль может уменьшаться за счет адаптивного ремоделирования суставных поверхностей

Боль при дегенеративных заболеваниях ВНЧС

• Остеоартроз/остеоартрит:

1. 1. • Тупая, ноющая боль, усиливающаяся после функциональной нагрузки
      • Крепитация (хруст, трение) при движениях нижней челюсти
      • Утренняя скованность, обычно непродолжительная (менее 30 минут)
      • Постепенное уменьшение амплитуды движений нижней челюсти
      • Может сопровождаться вторичной миофасциальной болью из-за компенсаторного напряжения жевательных мышц

• Хронический адгезивный капсулит:

1. • Ограничение подвижности сустава с постепенным уменьшением боли
   • Тугоподвижность сустава более выражена утром
   • Может отмечаться ощущение тугого «пружинистого» сопротивления при попытке открыть рот

Боль при воспалительных заболеваниях ВНЧС

• Ревматоидный артрит:

1. 1. • Симметричное поражение обоих ВНЧС в 80% случаев
      • Выраженная утренняя скованность (более 30-60 минут)
      • Боль уменьшается после «разработки» сустава
      • Характерно волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий
      • Часто сочетается с поражением других суставов
      • Может сопровождаться системными проявлениями (слабость, лихорадка, снижение веса)

• Септический артрит:

1. • Интенсивная, пульсирующая боль
   • Выраженный отек и гиперемия околосуставных тканей
   • Значительное ограничение подвижности сустава
   • Часто сопровождается лихорадкой, общим недомоганием
   • В анамнезе могут быть указания на предшествующую инфекцию или инвазивные процедуры

Боль при травматических повреждениях ВНЧС

• Острая травма:

1. 1. • Внезапная, резкая боль, непосредственно связанная с травмирующим событием
      • Отек, возможна гематома в области сустава
      • Нарушение прикуса, ограничение подвижности нижней челюсти
      • При переломах мыщелкового отростка – асимметрия лица, невозможность полного смыкания зубов

• Хроническая посттравматическая боль:

1. • Тупая, ноющая боль, сохраняющаяся или возникающая после острой травмы
   • Может усиливаться при изменении погоды
   • Часто сочетается с щелчками, хрустом и другими звуковыми явлениями
   • Рецидивирующие вывихи ВНЧС могут сопровождаться ощущением нестабильности и «выскакивания» сустава

Боль нейрогенного происхождения

• Невралгия тройничного нерва:

1. 1. • Пароксизмальные, приступообразные боли «электрического» характера
      • Кратковременные (секунды или минуты) эпизоды исключительно интенсивной боли
      • Наличие триггерных зон, стимуляция которых провоцирует приступ
      • Отсутствие боли между приступами
      • Не связана с движениями нижней челюсти, хотя разговор или жевание могут провоцировать приступы при вовлечении триггерных зон

• Атипичная лицевая боль:

1. • Постоянная, плохо локализованная боль
   • Не соответствует областям иннервации тройничного нерва
   • Часто более выражена в областях эмоционального значения (рот, губы)
   • Не всегда удается выявить четкие провоцирующие факторы
   • Часто ассоциирована с депрессией, тревогой и другими психологическими факторами

Диагностика боли в области ВНЧС

Правильная диагностика причин боли в области ВНЧС требует комплексного подхода, включающего тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование и, при необходимости, дополнительные методы исследования:

Клиническое обследование

• Осмотр:

1. 1. • Оценка симметрии лица
      • Наличие отека, гиперемии в области ВНЧС
      • Амплитуда открывания рта (норма 40-50 мм)
      • Характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта (плавность, девиация, дефлексия)
      • Оценка прикуса, выявление окклюзионных нарушений
      • Осмотр зубных рядов (наличие стираемости, трещин эмали, отпечатков зубов на языке или слизистой щек)

• Пальпация:

1. 1. • Пальпация ВНЧС сбоку и через наружный слуховой проход
      • Оценка жевательных мышц (массетер, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы)
      • Выявление болезненных участков и триггерных точек
      • Оценка мышц шеи и плечевого пояса (трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная)

• Аускультация:

1. 1. • Выявление щелчков, хруста, трения в ВНЧС при движениях нижней челюсти
      • Определение момента возникновения звуковых явлений при открывании/закрывании рта

• Функциональные тесты:

1. • Измерение максимального открывания рта
   • Оценка латеральных и протрузионных движений нижней челюсти
   • Тесты на провокацию боли (нагрузочные пробы)
   • Тесты для дифференциальной диагностики миогенной и артрогенной боли

Инструментальные методы исследования

• Рентгенологические методы:

1. 1. • Ортопантомография – обзорный снимок зубочелюстной системы, позволяет оценить состояние зубов, альвеолярной кости и приблизительно структур ВНЧС
      • Рентгенография ВНЧС в специальных укладках – обеспечивает визуализацию костных структур ВНЧС в различных положениях нижней челюсти
      • Компьютерная томография (КТ) – золотой стандарт для оценки костных структур ВНЧС, позволяет выявить переломы, дегенеративные изменения, аномалии развития

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод выбора для оценки мягкотканных структур ВНЧС:

1. 1. • Позволяет визуализировать суставной диск, его положение и форму
      • Выявляет воспалительные изменения в суставе и периартикулярных тканях
      • Оценивает состояние костного мозга головки нижней челюсти
      • Позволяет оценить динамические изменения при открывании и закрывании рта

• Ультразвуковое исследование – может быть полезно для оценки капсулы ВНЧС, выявления выпота в суставной полости, оценки состояния околосуставных мягких тканей. Преимуществами метода являются доступность, неинвазивность и возможность динамического наблюдения.

• Артроскопия ВНЧС – малоинвазивный хирургический метод, который позволяет непосредственно визуализировать внутрисуставные структуры и проводить лечебные манипуляции. Используется как диагностический метод в сложных случаях.

Функциональные методы исследования

• Электромиография (ЭМГ) жевательных мышц – позволяет оценить биоэлектрическую активность мышц в покое и при функциональной нагрузке, выявить асимметрию активности и признаки парафункциональной активности.

• Кинезиография – регистрация движений нижней челюсти в трех плоскостях, позволяет объективно оценить характер и амплитуду движений, выявить нарушения траектории.

• Аксиография – регистрация траектории движения мыщелкового отростка нижней челюсти, что позволяет оценить функциональное состояние ВНЧС и настроить артикулятор для индивидуального пациента.

• T-Scan – компьютеризированный анализ окклюзии, позволяющий оценить последовательность и силу окклюзионных контактов, выявить преждевременные контакты и окклюзионный дисбаланс.

Лабораторные исследования

При подозрении на системные заболевания или специфические воспалительные процессы могут назначаться:

• Общий анализ крови – для выявления воспалительных изменений (лейкоцитоз, повышение СОЭ)

• Биохимический анализ крови – включая показатели воспаления (С-реактивный белок), ревматологические маркеры (ревматоидный фактор, антицитруллиновые антитела), уровень мочевой кислоты (при подозрении на подагрический артрит)

• Иммунологические исследования – при подозрении на аутоиммунные заболевания (антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к экстрагируемому ядерному антигену)
• Анализ синовиальной жидкости – при необходимости пункция ВНЧС с последующим анализом синовиальной жидкости (цитология, микробиология, кристаллография)
  

  Когда обращаться к врачу

  Не всякая боль в области ВНЧС требует немедленного обращения к специалисту. Многие случаи легкого дискомфорта и транзиторной боли проходят самостоятельно при соблюдении щадящего режима. Однако существуют определенные «красные флаги», требующие обязательной и своевременной консультации врача:

  Неотложные состояния

  • Острая травма области ВНЧС – особенно если она сопровождается:
  1. 1. • Нарушением прикуса
        • Значительным ограничением открывания рта
        • Асимметрией лица
        • Кровотечением из наружного слухового прохода
        • Подозрением на перелом нижней челюсти
  • Острый вывих ВНЧС – проявляется невозможностью закрыть рот, выраженной болью и требует срочного вправления.
  • Признаки инфекционного процесса в области ВНЧС:
  1. • Выраженный отек и гиперемия
     • Повышение температуры тела
     • Сильная боль, не купирующаяся анальгетиками
     • Увеличение региональных лимфатических узлов

  Состояния, требующие планового обращения к врачу

  1. Персистирующая боль в области ВНЧС, сохраняющаяся более 2-3 недель, особенно если она:
     • Постепенно усиливается
     • Нарушает повседневную активность (прием пищи, разговор)
     • Плохо реагирует на безрецептурные анальгетики
     • Распространяется на другие области лица и головы
  2. Щелчки, хруст или другие звуковые явления в ВНЧС, особенно если они:
     • Появились недавно
     • Сопровождаются болью или дискомфортом
     • Связаны с ограничением подвижности нижней челюсти
     • Прогрессивно усиливаются со временем
  3. Ограничение открывания рта (менее 35-40 мм между режущими краями верхних и нижних резцов):
     • Постепенно прогрессирующее
     • Возникающее после травмы
     • Сопровождающееся болью или девиацией нижней челюсти
  4. Изменение прикуса:
     • Внезапное нарушение смыкания зубов
     • Асимметричный контакт зубов (с одной стороны плотнее, чем с другой)
     • Ощущение, что «зубы неправильно смыкаются»
  5. Рецидивирующие эпизоды «заклинивания» или блокирования ВНЧС:
     • Временная невозможность полностью открыть или закрыть рот
     • Ощущение, что «челюсть выскакивает из сустава»
     • Необходимость выполнять специальные маневры для восстановления нормальных движений
  6. Боль в области ВНЧС у пациентов с известными системными заболеваниями:
     • Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания
     • Системные заболевания соединительной ткани
     • Подагра и другие метаболические заболевания, затрагивающие суставы

  К какому специалисту обращаться

  Патология ВНЧС находится на стыке нескольких медицинских специальностей, и выбор первичного специалиста зависит от предполагаемой причины боли:

  1. Стоматолог-гнатолог – специализируется на диагностике и лечении заболеваний ВНЧС, окклюзионных нарушений и миофасциальных болевых синдромов челюстно-лицевой области. Является оптимальным выбором при подозрении на дисфункцию ВНЧС, особенно если симптомы связаны с жеванием, изменениями прикуса или щелчками в суставе.
  2. Челюстно-лицевой хирург – специалист по хирургическому лечению заболеваний челюстно-лицевой области. Консультация необходима при травмах ВНЧС, подозрении на опухоли, выраженных дегенеративных изменениях, требующих хирургического вмешательства.
  3. Стоматолог-ортопед – занимается восстановлением зубов и нормализацией прикуса с помощью протезирования. Консультация рекомендуется при нарушениях окклюзии, потере зубов, патологической стираемости, которые могут быть причиной или следствием дисфункции ВНЧС.
  4. Ортодонт – специалист по исправлению прикуса. Консультация показана при аномалиях прикуса и положения зубов, которые могут влиять на функцию ВНЧС.
  5. Невролог – специалист по заболеваниям нервной системы. Обращение рекомендуется при подозрении на невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль, при головных болях, сочетающихся с дисфункцией ВНЧС.
  6. Ревматолог – специализируется на диагностике и лечении заболеваний суставов и соединительной ткани. Консультация необходима при подозрении на системные воспалительные заболевания, поражающие ВНЧС.
  7. Отоларинголог – может потребоваться для дифференциальной диагностики с заболеваниями уха и околоушной области, которые могут имитировать симптомы дисфункции ВНЧС.
  8. Психиатр/психотерапевт – консультация может быть полезна при хронической боли, ассоциированной с тревожно-депрессивными расстройствами, соматизацией или другими психоэмоциональными проблемами.

  В идеале, лечение сложных случаев дисфункции ВНЧС должно осуществляться междисциплинарной командой специалистов, обеспечивающих комплексный подход к проблеме.

  Лечение боли в области ВНЧС

  Лечение боли в области ВНЧС должно быть направлено на устранение причины, а не только на симптоматическое облегчение. Подход к терапии зависит от этиологии боли, ее интенсивности, длительности и влияния на качество жизни пациента.

  Общие принципы лечения

  1. Мультидисциплинарный подход – вовлечение различных специалистов в зависимости от причины боли и сопутствующих факторов.
  2. Биопсихосоциальная модель – учет не только биологических (структурных) аспектов проблемы, но также психологических и социальных факторов, влияющих на восприятие боли и эффективность лечения.
  3. Ступенчатая стратегия – начало с наименее инвазивных, обратимых методов лечения с постепенным переходом к более инвазивным вмешательствам при необходимости.
  4. Индивидуализация терапии – учет особенностей конкретного пациента, его возраста, сопутствующих заболеваний, предпочтений и ожиданий от лечения.
  5. Информирование и обучение пациента – объяснение природы заболевания, обучение самоконтролю и методам самопомощи, формирование реалистичных ожиданий от лечения.

  Консервативные методы лечения

  1. Модификация поведения и образа жизни:
     • Щадящий режим для ВНЧС – ограничение широкого открывания рта, избегание твердой пищи, требующей интенсивного жевания
     • Коррекция осанки – особенно положения головы и шеи, что может уменьшить нагрузку на ВНЧС и жевательные мышцы
     • Устранение вредных привычек – отказ от привычки грызть ногти, карандаши, жевать жевательную резинку, подпирать подбородок рукой
     • Обучение правильному положению нижней челюсти в покое – расслабленное положение с легким разобщением зубных рядов (1-2 мм)
     • Техники релаксации – глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, медитация для снижения общего напряжения
  2. Физиотерапевтические методы:
     • Термотерапия – применение тепла (теплые компрессы) для расслабления мышц или холода (криотерапия) для уменьшения воспаления и боли
     • Ультразвуковая терапия – глубокий прогрев тканей, улучшение микроциркуляции и метаболизма
     • Электростимуляция – транскутанная электронейростимуляция (TENS) для снижения боли и расслабления мышц
     • Лазеротерапия – противовоспалительное и обезболивающее действие низкоинтенсивного лазерного излучения
     • Магнитотерапия – улучшение микроциркуляции и трофики тканей
  3. Лечебная физкультура и мануальная терапия:
     • Специальные упражнения для ВНЧС – контролируемые движения для улучшения координации, увеличения амплитуды открывания рта и коррекции девиации
     • Постизометрическая релаксация – техника расслабления напряженных мышц через предварительное изометрическое напряжение
     • Миофасциальный релиз – методы мануального воздействия на триггерные точки и миофасциальные структуры
     • Упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса – для улучшения осанки и снижения нагрузки на ВНЧС
  4. Фармакотерапия:
     • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – для уменьшения воспаления и боли. Могут применяться системно (перорально) или местно в виде мазей и гелей
     • Миорелаксанты – для снижения мышечного напряжения и спазма. Наиболее часто используются тизанидин, баклофен, толперизон
     • Местные анестетики – в виде спреев, гелей или инъекций для временного облегчения боли
     • Антидепрессанты – преимущественно трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) в низких дозах для лечения хронической боли
     • Противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин) – при нейропатическом компоненте боли
     • Глюкокортикостероиды – внутрисуставные инъекции при острых воспалительных процессах
  5. Окклюзионная терапия:
     • Окклюзионные шины (каппы) – съемные внутриротовые аппараты из пластмассы или силикона, которые:
       • Перераспределяют окклюзионную нагрузку
       • Разобщают зубные ряды, уменьшая давление на ВНЧС
       • Предотвращают повреждение зубов при бруксизме
       • Способствуют расслаблению жевательных мышц
     • Избирательное пришлифовывание зубов – коррекция окклюзионных контактов для устранения преждевременных контактов и окклюзионных интерференций
     • Временное протезирование – восстановление утраченных зубов, коррекция высоты прикуса для нормализации положения нижней челюсти и распределения нагрузки на ВНЧС
  6. Психологические методы:
     • Когнитивно-поведенческая терапия – изменение неадаптивных когнитивных схем и поведенческих паттернов, связанных с болью
     • Биологическая обратная связь (БОС) – обучение пациента произвольному контролю физиологических функций (напряжение мышц, частота сердечных сокращений) с использованием приборов, обеспечивающих обратную связь
     • Методы управления стрессом – техники релаксации, медитация, майндфулнес для снижения психоэмоционального напряжения
     • Психообразование – информирование пациента о природе боли, факторах, влияющих на ее восприятие, и стратегиях совладания

  Малоинвазивные методы лечения

  При недостаточной эффективности консервативной терапии могут применяться малоинвазивные вмешательства:

  1. Артроцентез ВНЧС – пункция сустава с промыванием суставной полости физиологическим раствором или лекарственными препаратами. Позволяет:
     • Удалить медиаторы воспаления из полости сустава
     • Разрушить внутрисуставные спайки
     • Увеличить внутрисуставное пространство
     • Ввести лекарственные препараты (глюкокортикостероиды, гиалуроновую кислоту)
  2. Артроскопия ВНЧС – введение в полость сустава эндоскопа малого диаметра для визуального контроля и проведения лечебных манипуляций:
     • Лаваж (промывание) суставной полости
     • Лизис спаек
     • Репозиция суставного диска
     • Удаление свободных тел
     • Инъекции лекарственных препаратов под визуальным контролем
  3. Инъекционные методики:
     • Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов – для уменьшения воспаления при артритах и синовитах
     • Инъекции гиалуроновой кислоты – для улучшения смазывающих свойств синовиальной жидкости и питания хрящевой ткани
     • Инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы – для уменьшения мышечного спазма и парафункциональной активности
     • Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) – стимулируют регенерацию тканей и обладают противовоспалительным эффектом

  Хирургические методы лечения

  Хирургическое вмешательство рассматривается только при неэффективности консервативной терапии и наличии четких структурных нарушений, требующих хирургической коррекции:

  1. Открытая артропластика – хирургическое вмешательство на ВНЧС с доступом через разрез кожи:
     • Дископексия – хирургическая фиксация смещенного суставного диска
     • Дискэктомия – удаление поврежденного суставного диска (с заменой или без замены аутологичным или искусственным материалом)
     • Кондилэктомия – частичное или полное удаление головки нижней челюсти при выраженных дегенеративных изменениях
     • Эминектомия – удаление или моделирование суставного бугорка при рецидивирующих вывихах ВНЧС
  2. Реконструктивные операции на ВНЧС:
     • Эндопротезирование ВНЧС – замена поврежденных суставных структур искусственными компонентами (частичное или тотальное)
     • Реконструкция аутотрансплантатами – использование собственных тканей пациента (реберный хрящ, костные трансплантаты)
     • Аллопластика – использование искусственных материалов для восстановления анатомии сустава
  3. Ортогнатические операции – хирургическая коррекция положения челюстей при выраженных скелетных аномалиях, влияющих на функцию ВНЧС:
     • Двусторонняя сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти
     • Остеотомия верхней челюсти (LeFort I)
     • Дистракционный остеогенез – постепенное удлинение или репозиция челюстей с помощью специальных аппаратов

  Комплементарные и альтернативные методы лечения

  Наряду с традиционной медициной, некоторые пациенты обращаются к комплементарным методам лечения. Хотя научных доказательств эффективности этих методов при боли в области ВНЧС недостаточно, некоторые из них могут оказывать положительный эффект:

  1. Акупунктура – введение тонких игл в специфические точки тела. Может способствовать расслаблению мышц, улучшению кровообращения и уменьшению боли.
  2. Массаж – различные техники мануального воздействия на мягкие ткани для улучшения кровообращения, лимфооттока и расслабления мышц.
  3. Остеопатия – мягкие мануальные техники, направленные на восстановление подвижности суставов, улучшение кровообращения и нормализацию мышечного тонуса.
  4. Кинезиотейпирование – наложение эластичных клейких лент на кожу для поддержки мышц и суставов, улучшения кровообращения и лимфооттока.
  5. Фитотерапия – использование растительных препаратов с противовоспалительным и обезболивающим действием (куркума, имбирь, босвеллия).

  Профилактика боли в области ВНЧС

  Предотвращение развития боли в области ВНЧС или ее рецидивирования после успешного лечения требует комплексного подхода, включающего:

  Общие рекомендации

  1. Правильная осанка – особенно положение головы и шеи:
     • Избегайте «синдрома текстовой шеи» – длительного наклона головы вперед при использовании смартфонов и планшетов
     • Организуйте эргономичное рабочее место, особенно при работе за компьютером
     • Практикуйте упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса
  2. Регулярная физическая активность – способствует:
     • Улучшению кровообращения
     • Нормализации мышечного тонуса
     • Снижению психоэмоционального напряжения
     • Улучшению общего состояния здоровья
  3. Управление стрессом:
     • Освойте техники релаксации (глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация)
     • Практикуйте медитацию или майндфулнес
     • Обеспечьте достаточное время для отдыха и восстановления
     • При необходимости обратитесь за психологической поддержкой
  4. Здоровое питание:
     • Сбалансированный рацион с достаточным количеством кальция, магния, витамина D для здоровья костей и суставов
     • Включение в рацион продуктов с противовоспалительными свойствами (жирная рыба, оливковое масло, орехи, ягоды)
     • Ограничение продуктов, требующих интенсивного жевания, при обострении симптомов
  5. Здоровый сон:
     • Соблюдение режима сна (7-9 часов ежедневно)
     • Использование удобной подушки, поддерживающей физиологическое положение головы и шеи
     • Избегание сна на животе, что может создавать асимметричную нагрузку на ВНЧС
     • Лечение нарушений сна, которые могут способствовать бруксизму

  Специфические рекомендации для профилактики дисфункции ВНЧС

  1. Контроль парафункциональной активности:
     • Осознание привычки сжимать челюсти или скрежетать зубами
     • Использование напоминаний для поддержания правильного положения нижней челюсти в покое (зубы разомкнуты, язык прижат к нёбу, губы сомкнуты)
     • При ночном бруксизме – использование ночной каппы для защиты зубов и снижения нагрузки на ВНЧС
  2. Избегание чрезмерных нагрузок на ВНЧС:
     • Ограничение широкого открывания рта (зевание, откусывание больших кусков)
     • Отказ от жевательной резинки или ограничение времени ее использования
     • Избегание длительного разговора или пения без перерывов
  3. Регулярное стоматологическое наблюдение:
     • Своевременное лечение кариеса и других заболеваний зубов
     • Коррекция окклюзионных нарушений
     • Замещение отсутствующих зубов для предотвращения смещения соседних зубов и изменения прикуса
     • Контроль состояния старых пломб и ортопедических конструкций
  4. Профилактика травм:
     • Использование защитных капп при занятиях контактными видами спорта
     • Обучение правильной технике дыхания при погружении для предотвращения барофункциональных нарушений
     • Особое внимание безопасности при выполнении стоматологических манипуляций, требующих широкого открывания рта
  5. Ранняя диагностика и лечение:
     • Своевременное обращение к специалисту при появлении первых симптомов дисфункции ВНЧС
     • Регулярные профилактические осмотры у стоматолога с оценкой состояния ВНЧС и окклюзии
     • Особое внимание состоянию ВНЧС у пациентов с системными заболеваниями, потенциально затрагивающими суставы

Читайте также!

Импланты Штрауман: инновации в стоматологии

Подробнее

Когда обращаться к врачу

Не всякая боль в области ВНЧС требует немедленного обращения к специалисту. Многие случаи легкого дискомфорта и транзиторной боли проходят самостоятельно при соблюдении щадящего режима. Однако существуют определенные «красные флаги», требующие обязательной и своевременной консультации врача:

Неотложные состояния

• Острая травма области ВНЧС – особенно если она сопровождается:

1. 1. • Нарушением прикуса
      • Значительным ограничением открывания рта
      • Асимметрией лица
      • Кровотечением из наружного слухового прохода
      • Подозрением на перелом нижней челюсти

• Острый вывих ВНЧС – проявляется невозможностью закрыть рот, выраженной болью и требует срочного вправления.

• Признаки инфекционного процесса в области ВНЧС:

1. • Выраженный отек и гиперемия
   • Повышение температуры тела
   • Сильная боль, не купирующаяся анальгетиками
   • Увеличение региональных лимфатических узлов

Состояния, требующие планового обращения к врачу

1. Персистирующая боль в области ВНЧС, сохраняющаяся более 2-3 недель, особенно если она:
   • Постепенно усиливается
   • Нарушает повседневную активность (прием пищи, разговор)
   • Плохо реагирует на безрецептурные анальгетики
   • Распространяется на другие области лица и головы
2. Щелчки, хруст или другие звуковые явления в ВНЧС, особенно если они:
   • Появились недавно
   • Сопровождаются болью или дискомфортом
   • Связаны с ограничением подвижности нижней челюсти
   • Прогрессивно усиливаются со временем
3. Ограничение открывания рта (менее 35-40 мм между режущими краями верхних и нижних резцов):
   • Постепенно прогрессирующее
   • Возникающее после травмы
   • Сопровождающееся болью или девиацией нижней челюсти
4. Изменение прикуса:
   • Внезапное нарушение смыкания зубов
   • Асимметричный контакт зубов (с одной стороны плотнее, чем с другой)
   • Ощущение, что «зубы неправильно смыкаются»
5. Рецидивирующие эпизоды «заклинивания» или блокирования ВНЧС:
   • Временная невозможность полностью открыть или закрыть рот
   • Ощущение, что «челюсть выскакивает из сустава»
   • Необходимость выполнять специальные маневры для восстановления нормальных движений
6. Боль в области ВНЧС у пациентов с известными системными заболеваниями:
   • Ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания
   • Системные заболевания соединительной ткани
   • Подагра и другие метаболические заболевания, затрагивающие суставы

К какому специалисту обращаться

Патология ВНЧС находится на стыке нескольких медицинских специальностей, и выбор первичного специалиста зависит от предполагаемой причины боли:

1. Стоматолог-гнатолог – специализируется на диагностике и лечении заболеваний ВНЧС, окклюзионных нарушений и миофасциальных болевых синдромов челюстно-лицевой области. Является оптимальным выбором при подозрении на дисфункцию ВНЧС, особенно если симптомы связаны с жеванием, изменениями прикуса или щелчками в суставе.
2. Челюстно-лицевой хирург – специалист по хирургическому лечению заболеваний челюстно-лицевой области. Консультация необходима при травмах ВНЧС, подозрении на опухоли, выраженных дегенеративных изменениях, требующих хирургического вмешательства.
3. Стоматолог-ортопед – занимается восстановлением зубов и нормализацией прикуса с помощью протезирования. Консультация рекомендуется при нарушениях окклюзии, потере зубов, патологической стираемости, которые могут быть причиной или следствием дисфункции ВНЧС.
4. Ортодонт – специалист по исправлению прикуса. Консультация показана при аномалиях прикуса и положения зубов, которые могут влиять на функцию ВНЧС.
5. Невролог – специалист по заболеваниям нервной системы. Обращение рекомендуется при подозрении на невралгию тройничного нерва, атипичную лицевую боль, при головных болях, сочетающихся с дисфункцией ВНЧС.
6. Ревматолог – специализируется на диагностике и лечении заболеваний суставов и соединительной ткани. Консультация необходима при подозрении на системные воспалительные заболевания, поражающие ВНЧС.
7. Отоларинголог – может потребоваться для дифференциальной диагностики с заболеваниями уха и околоушной области, которые могут имитировать симптомы дисфункции ВНЧС.
8. Психиатр/психотерапевт – консультация может быть полезна при хронической боли, ассоциированной с тревожно-депрессивными расстройствами, соматизацией или другими психоэмоциональными проблемами.

В идеале, лечение сложных случаев дисфункции ВНЧС должно осуществляться междисциплинарной командой специалистов, обеспечивающих комплексный подход к проблеме.

Лечение боли в области ВНЧС

Лечение боли в области ВНЧС должно быть направлено на устранение причины, а не только на симптоматическое облегчение. Подход к терапии зависит от этиологии боли, ее интенсивности, длительности и влияния на качество жизни пациента.

Общие принципы лечения

1. Мультидисциплинарный подход – вовлечение различных специалистов в зависимости от причины боли и сопутствующих факторов.
2. Биопсихосоциальная модель – учет не только биологических (структурных) аспектов проблемы, но также психологических и социальных факторов, влияющих на восприятие боли и эффективность лечения.
3. Ступенчатая стратегия – начало с наименее инвазивных, обратимых методов лечения с постепенным переходом к более инвазивным вмешательствам при необходимости.
4. Индивидуализация терапии – учет особенностей конкретного пациента, его возраста, сопутствующих заболеваний, предпочтений и ожиданий от лечения.
5. Информирование и обучение пациента – объяснение природы заболевания, обучение самоконтролю и методам самопомощи, формирование реалистичных ожиданий от лечения.

Консервативные методы лечения

1. Модификация поведения и образа жизни:
   • Щадящий режим для ВНЧС – ограничение широкого открывания рта, избегание твердой пищи, требующей интенсивного жевания
   • Коррекция осанки – особенно положения головы и шеи, что может уменьшить нагрузку на ВНЧС и жевательные мышцы
   • Устранение вредных привычек – отказ от привычки грызть ногти, карандаши, жевать жевательную резинку, подпирать подбородок рукой
   • Обучение правильному положению нижней челюсти в покое – расслабленное положение с легким разобщением зубных рядов (1-2 мм)
   • Техники релаксации – глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация, медитация для снижения общего напряжения
2. Физиотерапевтические методы:
   • Термотерапия – применение тепла (теплые компрессы) для расслабления мышц или холода (криотерапия) для уменьшения воспаления и боли
   • Ультразвуковая терапия – глубокий прогрев тканей, улучшение микроциркуляции и метаболизма
   • Электростимуляция – транскутанная электронейростимуляция (TENS) для снижения боли и расслабления мышц
   • Лазеротерапия – противовоспалительное и обезболивающее действие низкоинтенсивного лазерного излучения
   • Магнитотерапия – улучшение микроциркуляции и трофики тканей
3. Лечебная физкультура и мануальная терапия:
   • Специальные упражнения для ВНЧС – контролируемые движения для улучшения координации, увеличения амплитуды открывания рта и коррекции девиации
   • Постизометрическая релаксация – техника расслабления напряженных мышц через предварительное изометрическое напряжение
   • Миофасциальный релиз – методы мануального воздействия на триггерные точки и миофасциальные структуры
   • Упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса – для улучшения осанки и снижения нагрузки на ВНЧС
4. Фармакотерапия:
   • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – для уменьшения воспаления и боли. Могут применяться системно (перорально) или местно в виде мазей и гелей
   • Миорелаксанты – для снижения мышечного напряжения и спазма. Наиболее часто используются тизанидин, баклофен, толперизон
   • Местные анестетики – в виде спреев, гелей или инъекций для временного облегчения боли
   • Антидепрессанты – преимущественно трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин) в низких дозах для лечения хронической боли
   • Противосудорожные препараты (габапентин, прегабалин) – при нейропатическом компоненте боли
   • Глюкокортикостероиды – внутрисуставные инъекции при острых воспалительных процессах
5. Окклюзионная терапия:
   • Окклюзионные шины (каппы) – съемные внутриротовые аппараты из пластмассы или силикона, которые:
     • Перераспределяют окклюзионную нагрузку
     • Разобщают зубные ряды, уменьшая давление на ВНЧС
     • Предотвращают повреждение зубов при бруксизме
     • Способствуют расслаблению жевательных мышц
   • Избирательное пришлифовывание зубов – коррекция окклюзионных контактов для устранения преждевременных контактов и окклюзионных интерференций
   • Временное протезирование – восстановление утраченных зубов, коррекция высоты прикуса для нормализации положения нижней челюсти и распределения нагрузки на ВНЧС
6. Психологические методы:
   • Когнитивно-поведенческая терапия – изменение неадаптивных когнитивных схем и поведенческих паттернов, связанных с болью
   • Биологическая обратная связь (БОС) – обучение пациента произвольному контролю физиологических функций (напряжение мышц, частота сердечных сокращений) с использованием приборов, обеспечивающих обратную связь
   • Методы управления стрессом – техники релаксации, медитация, майндфулнес для снижения психоэмоционального напряжения
   • Психообразование – информирование пациента о природе боли, факторах, влияющих на ее восприятие, и стратегиях совладания

Малоинвазивные методы лечения

При недостаточной эффективности консервативной терапии могут применяться малоинвазивные вмешательства:

1. Артроцентез ВНЧС – пункция сустава с промыванием суставной полости физиологическим раствором или лекарственными препаратами. Позволяет:
   • Удалить медиаторы воспаления из полости сустава
   • Разрушить внутрисуставные спайки
   • Увеличить внутрисуставное пространство
   • Ввести лекарственные препараты (глюкокортикостероиды, гиалуроновую кислоту)
2. Артроскопия ВНЧС – введение в полость сустава эндоскопа малого диаметра для визуального контроля и проведения лечебных манипуляций:
   • Лаваж (промывание) суставной полости
   • Лизис спаек
   • Репозиция суставного диска
   • Удаление свободных тел
   • Инъекции лекарственных препаратов под визуальным контролем
3. Инъекционные методики:
   • Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов – для уменьшения воспаления при артритах и синовитах
   • Инъекции гиалуроновой кислоты – для улучшения смазывающих свойств синовиальной жидкости и питания хрящевой ткани
   • Инъекции ботулинического токсина в жевательные мышцы – для уменьшения мышечного спазма и парафункциональной активности
   • Инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) – стимулируют регенерацию тканей и обладают противовоспалительным эффектом

Хирургические методы лечения

Хирургическое вмешательство рассматривается только при неэффективности консервативной терапии и наличии четких структурных нарушений, требующих хирургической коррекции:

1. Открытая артропластика – хирургическое вмешательство на ВНЧС с доступом через разрез кожи:
   • Дископексия – хирургическая фиксация смещенного суставного диска
   • Дискэктомия – удаление поврежденного суставного диска (с заменой или без замены аутологичным или искусственным материалом)
   • Кондилэктомия – частичное или полное удаление головки нижней челюсти при выраженных дегенеративных изменениях
   • Эминектомия – удаление или моделирование суставного бугорка при рецидивирующих вывихах ВНЧС
2. Реконструктивные операции на ВНЧС:
   • Эндопротезирование ВНЧС – замена поврежденных суставных структур искусственными компонентами (частичное или тотальное)
   • Реконструкция аутотрансплантатами – использование собственных тканей пациента (реберный хрящ, костные трансплантаты)
   • Аллопластика – использование искусственных материалов для восстановления анатомии сустава
3. Ортогнатические операции – хирургическая коррекция положения челюстей при выраженных скелетных аномалиях, влияющих на функцию ВНЧС:
   • Двусторонняя сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти
   • Остеотомия верхней челюсти (LeFort I)
   • Дистракционный остеогенез – постепенное удлинение или репозиция челюстей с помощью специальных аппаратов

Комплементарные и альтернативные методы лечения

Наряду с традиционной медициной, некоторые пациенты обращаются к комплементарным методам лечения. Хотя научных доказательств эффективности этих методов при боли в области ВНЧС недостаточно, некоторые из них могут оказывать положительный эффект:

1. Акупунктура – введение тонких игл в специфические точки тела. Может способствовать расслаблению мышц, улучшению кровообращения и уменьшению боли.
2. Массаж – различные техники мануального воздействия на мягкие ткани для улучшения кровообращения, лимфооттока и расслабления мышц.
3. Остеопатия – мягкие мануальные техники, направленные на восстановление подвижности суставов, улучшение кровообращения и нормализацию мышечного тонуса.
4. Кинезиотейпирование – наложение эластичных клейких лент на кожу для поддержки мышц и суставов, улучшения кровообращения и лимфооттока.
5. Фитотерапия – использование растительных препаратов с противовоспалительным и обезболивающим действием (куркума, имбирь, босвеллия).

Профилактика боли в области ВНЧС

Предотвращение развития боли в области ВНЧС или ее рецидивирования после успешного лечения требует комплексного подхода, включающего:

Общие рекомендации

1. Правильная осанка – особенно положение головы и шеи:
   • Избегайте «синдрома текстовой шеи» – длительного наклона головы вперед при использовании смартфонов и планшетов
   • Организуйте эргономичное рабочее место, особенно при работе за компьютером
   • Практикуйте упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса
2. Регулярная физическая активность – способствует:
   • Улучшению кровообращения
   • Нормализации мышечного тонуса
   • Снижению психоэмоционального напряжения
   • Улучшению общего состояния здоровья
3. Управление стрессом:
   • Освойте техники релаксации (глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация)
   • Практикуйте медитацию или майндфулнес
   • Обеспечьте достаточное время для отдыха и восстановления
   • При необходимости обратитесь за психологической поддержкой
4. Здоровое питание:
   • Сбалансированный рацион с достаточным количеством кальция, магния, витамина D для здоровья костей и суставов
   • Включение в рацион продуктов с противовоспалительными свойствами (жирная рыба, оливковое масло, орехи, ягоды)
   • Ограничение продуктов, требующих интенсивного жевания, при обострении симптомов
5. Здоровый сон:
   • Соблюдение режима сна (7-9 часов ежедневно)
   • Использование удобной подушки, поддерживающей физиологическое положение головы и шеи
   • Избегание сна на животе, что может создавать асимметричную нагрузку на ВНЧС
   • Лечение нарушений сна, которые могут способствовать бруксизму

Специфические рекомендации для профилактики дисфункции ВНЧС

1. Контроль парафункциональной активности:
   • Осознание привычки сжимать челюсти или скрежетать зубами
   • Использование напоминаний для поддержания правильного положения нижней челюсти в покое (зубы разомкнуты, язык прижат к нёбу, губы сомкнуты)
   • При ночном бруксизме – использование ночной каппы для защиты зубов и снижения нагрузки на ВНЧС
2. Избегание чрезмерных нагрузок на ВНЧС:
   • Ограничение широкого открывания рта (зевание, откусывание больших кусков)
   • Отказ от жевательной резинки или ограничение времени ее использования
   • Избегание длительного разговора или пения без перерывов
3. Регулярное стоматологическое наблюдение:
   • Своевременное лечение кариеса и других заболеваний зубов
   • Коррекция окклюзионных нарушений
   • Замещение отсутствующих зубов для предотвращения смещения соседних зубов и изменения прикуса
   • Контроль состояния старых пломб и ортопедических конструкций
4. Профилактика травм:
   • Использование защитных капп при занятиях контактными видами спорта
   • Обучение правильной технике дыхания при погружении для предотвращения барофункциональных нарушений
   • Особое внимание безопасности при выполнении стоматологических манипуляций, требующих широкого открывания рта
5. Ранняя диагностика и лечение:
   • Своевременное обращение к специалисту при появлении первых симптомов дисфункции ВНЧС
   • Регулярные профилактические осмотры у стоматолога с оценкой состояния ВНЧС и окклюзии
   • Особое внимание состоянию ВНЧС у пациентов с системными заболеваниями, потенциально затрагивающими суставы

Заключение

Боль в области ВНЧС – комплексная проблема, требующая тщательной диагностики и индивидуального подхода к лечению. Понимание многообразия причин этой боли, от простого перенапряжения жевательных мышц до системных воспалительных заболеваний, помогает выбрать оптимальную стратегию диагностики и терапии.

Ключевыми принципами успешного лечения боли в области ВНЧС являются:

1. Раннее обращение за специализированной помощью при появлении стойких симптомов
2. Комплексный подход, учитывающий все аспекты проблемы: физические, психологические и социальные
3. Начало с наименее инвазивных, консервативных методов лечения
4. Активное участие пациента в процессе лечения, включая модификацию образа жизни и выполнение рекомендаций
5. Междисциплинарное взаимодействие специалистов различного профиля при сложных случаях

Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно справляться с большинством случаев боли в области ВНЧС, восстанавливая нормальную функцию нижней челюсти и возвращая пациентам комфортное качество жизни. Постоянное совершенствование методов терапии, основанных на принципах доказательной медицины, открывает новые перспективы для пациентов с этой распространенной и многогранной проблемой.

Важно! Информация, представленная в статье, носит исключительно ознакомительный характер. Поставить диагноз и назначить индивидуальную схему лечения может только врач.