Анкилоз ВНЧС: комплексный подход к диагностике и лечению

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) представляет собой тяжелое патологическое состояние, характеризующееся частичным или полным сращением суставных поверхностей, что приводит к значительному ограничению или полной потере подвижности нижней челюсти. Данное заболевание существенно нарушает качество жизни пациентов, влияя на основные функции — питание, речь, дыхание и эстетический вид лица.

Височно-нижнечелюстной сустав является одним из наиболее сложных и активно функционирующих суставов человеческого организма. Он обеспечивает более 2000 движений в день при выполнении жевательных, речевых функций и глотания. Анкилоз этого сустава встречается относительно редко, составляя 0,4-0,8% от всех заболеваний ВНЧС, однако его последствия могут быть катастрофическими для пациента.

Историческая справка показывает, что первые описания анкилоза ВНЧС относятся к XVIII веку, когда хирурги впервые столкнулись с проблемой «тризма» — невозможности открывания рта. Значительный прогресс в понимании этиологии и патогенеза заболевания был достигнут в XX веке с развитием рентгенологических методов диагностики. Современная эра лечения анкилоза началась с внедрением компьютерной томографии и развитием микрохирургических технологий.

Эпидемиологические данные указывают на различную частоту встречаемости анкилоза в разных регионах мира. В развивающихся странах заболеваемость выше из-за большей частоты травм и инфекционных осложнений. Мужчины страдают анкилозом в 1,5-2 раза чаще женщин, что связано с более высокой травматизацией. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, хотя у детей анкилоз протекает особенно тяжело из-за нарушения роста челюстно-лицевого скелета.

SOS-инструкция при зубной боли: что делать до визита к врачу

Скачать бесплатно

Анатомия и физиология ВНЧС

Для понимания патогенеза анкилоза необходимо знать нормальную анатомию височно-нижнечелюстного сустава. ВНЧС состоит из головки нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суставного tuberculum articulare, внутрисуставного диска и суставной капсулы. Особенностью сустава является наличие двух суставных полостей — верхней и нижней, разделенных фиброзным диском.

Суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом, который обладает высокой прочностью и обеспечивает плавное скольжение при движениях. Сустав окружен плотной фиброзной капсулой, укрепленной связками. Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии, иннервация — тройничным нервом.

Биомеханика ВНЧС

Движения в височно-нижнечелюстном суставе представляют собой сложную комбинацию ротационных и поступательных движений. При открывании рта происходит сначала ротация головки нижней челюсти в нижнем суставном пространстве, затем поступательное движение головки вместе с диском по скату суставного бугорка. Этот механизм обеспечивает максимальную амплитуду открывания рта.

Суставной диск играет ключевую роль в биомеханике сустава. Он состоит из плотной соединительной ткани и имеет двояковогнутую форму, что позволяет ему адаптироваться к форме суставных поверхностей. Диск прикрепляется к головке нижней челюсти латеральной крыловидной мышцей, что обеспечивает его синхронное движение с нижней челюстью.

Возрастные особенности

У детей ВНЧС имеет ряд анатомических особенностей. Суставная ямка более плоская, головка нижней челюсти относительно больше, связочный аппарат более эластичный. Эти особенности обеспечивают большую подвижность сустава, но одновременно делают его более уязвимым к травматическим повреждениям.

С возрастом происходят инволютивные изменения в суставе: истончение суставного хряща, склерозирование субхондральной кости, изменение состава синовиальной жидкости. Эти изменения могут предрасполагать к развитию дегенеративных процессов и вторичного анкилоза.

Этиология и патогенез

Основные причины развития анкилоза

Травматические факторы являются ведущей причиной анкилоза ВНЧС, составляя до 70% всех случаев. К ним относятся:

• Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти
• Внутрисуставные гематомы
• Повреждения суставной капсулы и связочного аппарата
• Огнестрельные ранения
• Родовые травмы

Механизм развития травматического анкилоза связан с нарушением архитектоники сустава, образованием внутрисуставных гематом и последующей организацией сгустков крови с формированием соединительнотканных или костных сращений. Особую роль играет неправильная или недостаточная иммобилизация после переломов, приводящая к развитию фиброзных контрактур.

Инфекционные процессы занимают второе место по частоте:

• Острый и хронический артрит ВНЧС
• Остеомиелит челюстных костей
• Отогенные инфекции
• Гематогенное распространение инфекции
• Специфические инфекции (туберкулез, актиномикоз)

Инфекционный анкилоз развивается в результате деструктивного воспаления суставных структур с последующим замещением дефектов соединительной или костной тканью. Особенно часто инфекционный анкилоз встречается у детей раннего возраста, что связано с незрелостью иммунной системы и особенностями кровоснабжения растущих костей.

Врожденные аномалии развития:

• Аплазия или гипоплазия мыщелкового отростка
• Синдромальные поражения
• Фиброзная дисплазия

Врожденный анкилоз обычно проявляется в раннем детском возрасте и часто сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Патогенез связан с нарушением эмбрионального развития первой и второй жаберных дуг.

Ятрогенные причины:

• Осложнения хирургических вмешательств
• Неправильная иммобилизация после переломов
• Лучевые повреждения

Ятрогенный анкилоз может развиваться после неудачных операций на ВНЧС, длительной жесткой иммобилизации, лучевой терапии опухолей головы и шеи. Профилактика ятрогенных осложнений требует строгого соблюдения протоколов лечения и реабилитации.

Неопластические процессы:

• Доброкачественные опухоли (остеохондрома, остеома)
• Злокачественные новообразования (остеосаркома, хондросаркома)
• Метастатические поражения

Опухоли могут приводить к анкилозу через механизм деструкции нормальных суставных структур и их замещения опухолевой тканью, либо через развитие вторичного воспаления и рубцевания.

Патогенез развития анкилоза

Патогенез анкилоза представляет собой сложный многоэтапный процесс. При травме или воспалении происходит нарушение кровоснабжения суставных структур, развивается асептическое или инфекционное воспаление. В зоне повреждения накапливаются продукты распада тканей, активируются остеобласты и фибробласты.

Первоначально формируется фиброзный анкилоз — замещение суставных структур соединительной тканью. При прогрессировании процесса соединительная ткань подвергается оссификации, формируется костный анкилоз. У детей этот процесс протекает быстрее из-за активных процессов роста и ремоделирования костной ткани.

Молекулярные механизмы

На молекулярном уровне развитие анкилоза связано с нарушением баланса между процессами синтеза и деградации внеклеточного матрикса. Активируются провоспалительные цитокины (IL-1β, TNF-α, IL-6), которые стимулируют синтез металлопротеиназ и способствуют деструкции хрящевой ткани.

Одновременно активируются факторы роста (TGF-β, PDGF, FGF), которые стимулируют пролиферацию фибробластов и синтез коллагена. Дисбаланс между этими процессами приводит к избыточному образованию соединительной ткани и ее последующей оссификации.

Роль генетических факторов

Последние исследования показывают роль генетической предрасположенности в развитии анкилоза. Полиморфизмы генов, кодирующих провоспалительные цитокины, металлопротеиназы и факторы роста, могут влиять на скорость развития и тяжесть анкилоза. Это объясняет различную восприимчивость пациентов к развитию анкилоза при сходных этиологических факторах.

Классификация анкилоза ВНЧС

По локализации процесса:

• Внутрисуставной — сращение происходит в полости сустава
• Внесуставной — образование костных или фиброзных сращений вне суставной капсулы

По характеру тканевых изменений:

• Костный анкилоз — замещение суставных структур костной тканью
• Фиброзный анкилоз — замещение соединительной тканью
• Смешанный — комбинация костных и фиброзных изменений

По степени ограничения функции:

• Полный — полная неподвижность сустава
• Частичный — значительное ограничение амплитуды движений

По распространенности:

• Односторонний — поражение одного сустава
• Двусторонний — поражение обоих суставов

Клиническая картина

Основные симптомы

Ограничение открывания рта является патогномоничным симптомом анкилоза. В норме расстояние между режущими краями резцов при максимальном открывании рта составляет 40-50 мм. При анкилозе это расстояние может сокращаться до 5-15 мм или равняться нулю при полном анкилозе.

Нарушение речевой функции проявляется затруднением артикуляции, особенно звуков, требующих широкого открывания рта. Речь становится невнятной, приобретает гнусавый оттенок.

Расстройства питания связаны с невозможностью употребления твердой пищи. Пациенты вынуждены переходить на жидкую и полужидкую диету, что может приводить к нарушениям пищеварения и снижению массы тела.

Деформации лица особенно выражены при одностороннем анкилозе и проявляются асимметрией, уплощением пораженной стороны, смещением подбородка в здоровую сторону.

Особенности у детей

У детей анкилоз ВНЧС имеет более серьезные последствия из-за продолжающегося роста челюстно-лицевого скелета. Развиваются:

• Микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти)
• Ретрогнатия (смещение нижней челюсти кзади)
• Нарушение прорезывания зубов
• Формирование неправильного прикуса
• Задержка речевого развития

Детский анкилоз характеризуется особенно быстрым прогрессированием из-за активных процессов роста и ремоделирования костной ткани. Мыщелковый отросток является одним из основных центров роста нижней челюсти, и его поражение приводит к нарушению развития всего лицевого скелета.

Психосоциальные аспекты

Анкилоз ВНЧС оказывает значительное влияние на психосоциальное состояние пациентов. Нарушение внешнего вида, затруднения при приеме пищи и речи приводят к социальной изоляции, развитию депрессивных состояний, снижению качества жизни. Особенно тяжело переносят заболевание дети и подростки, у которых формируются комплексы неполноценности.

Исследования показывают, что пациенты с анкилозом ВНЧС имеют более высокие показатели тревожности и депрессии по сравнению с общей популяцией. Это подчеркивает необходимость комплексного подхода к лечению, включающего психологическую поддержку и социальную реабилитацию.

Влияние на общее состояние организма

Длительное существование анкилоза ВНЧС может приводить к системным нарушениям:

• Нарушение пищеварения из-за невозможности нормального пережевывания пищи
• Снижение массы тела и авитаминозы
• Заболевания желудочно-кишечного тракта
• Нарушения дыхания, особенно во время сна
• Головные боли и боли в шейном отделе позвоночника
• Нарушения слуха при высоком расположении анкилоза

Эти системные нарушения требуют комплексного лечения с участием различных специалистов: гастроэнтеролога, пульмонолога, невролога, отоларинголога.

Диагностика

Клиническое обследование

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического обследования. Врач выясняет обстоятельства появления первых симптомов, наличие травм или воспалительных заболеваний в анамнезе.

При объективном обследовании оценивают:

• Максимальное межрезцовое расстояние
• Симметрию лица в покое и при попытке открывания рта
• Состояние кожных покровов в области сустава
• Пальпаторные данные в проекции ВНЧС
• Состояние зубов и прикуса

Инструментальная диагностика

Рентгенография ВНЧС в боковой проекции позволяет выявить грубые костные изменения, деформацию или отсутствие суставной щели. Однако обычная рентгенография имеет ограниченную информативность из-за суперпозиции анатомических структур.

Компьютерная томография является золотым стандартом диагностики анкилоза. Она позволяет детально визуализировать костные структуры, определить точную локализацию и распространенность процесса, спланировать хирургическое лечение. Современные мультиспиральные томографы обеспечивают высокое разрешение изображения с минимальной лучевой нагрузкой.

Магнитно-резонансная томография дает информацию о состоянии мягкотканных структур — суставного диска, связок, мышц, что важно для определения объема оперативного вмешательства. МРТ особенно ценна при фиброзном анкилозе, когда костные изменения минимальны.

3D-моделирование используется для детального планирования операции и изготовления индивидуальных имплантатов. Трехмерные модели позволяют хирургу заранее оценить объем вмешательства, подобрать оптимальную хирургическую тактику, изготовить шаблоны для резекции.

Функциональная диагностика

Электромиография жевательных мышц позволяет оценить функциональное состояние мускулатуры, выявить компенсаторные изменения, спланировать реабилитационные мероприятия.

Артроскопия ВНЧС является одновременно диагностическим и лечебным методом. Позволяет визуально оценить состояние внутрисуставных структур, провести биопсию, выполнить артролиз при фиброзном анкилозе.

Сцинтиграфия костей скелета используется для оценки активности метаболических процессов в костной ткани, выявления зон повышенного остеогенеза.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования включают:

• Общий анализ крови для выявления воспалительных изменений
• Биохимические маркеры костного метаболизма (щелочная фосфатаза, остеокальцин)
• Ревматологические пробы при подозрении на системные заболевания
• Микробиологическое исследование при инфекционном анкилозе

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с:

• Мышечной контрактурой (тризм)
• Внутрисуставными спайками
• Вывихом и подвывихом нижней челюсти
• Опухолями челюстно-лицевой области
• Переломами челюстных костей
• Воспалительными заболеваниями ВНЧС

Особое внимание уделяют дифференциации между фиброзным и костным анкилозом, что имеет принципиальное значение для выбора метода лечения.

Читайте также!

Импланты Штрауман: инновации в стоматологии

Подробнее

Лечение анкилоза ВНЧС

Консервативная терапия

Консервативное лечение имеет ограниченные возможности и эффективно только на ранних стадиях фиброзного анкилоза. Включает:

• Физиотерапию (УВЧ, электрофорез, магнитотерапию)
• Механотерапию с постепенным увеличением амплитуды движений
• Противовоспалительную терапию
• Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты или кортикостероидов

Хирургическое лечение

Артропластика — основной метод лечения анкилоза. Включает удаление анкилозированных тканей, формирование новой суставной щели, восстановление анатомии сустава. Для предотвращения рецидива используют интерпозицию различных материалов.

Выбор интерпозиционного материала имеет принципиальное значение для профилактики рецидива анкилоза. Используются:

• Аутологичные ткани (фасция, жировая ткань, хрящ)
• Аллогенные материалы (лиофилизированная твердая мозговая оболочка)
• Синтетические материалы (силикон, тефлон, титановые пластины)

Наилучшие результаты показывает использование аутологичной височной фасции, которая обладает достаточной прочностью и биосовместимостью.

Резекционная артропластика применяется при обширных костных анкилозах. Заключается в резекции части нижней челюсти с созданием ложного сустава. Различают:

• Низкую резекцию на уровне шейки мыщелкового отростка
• Высокую резекцию на уровне основания ветви
• Резекцию с короноидэктомией

Эндопротезирование ВНЧС — наиболее современный метод лечения. Позволяет полностью восстановить функцию сустава, но требует высокой квалификации хирурга и дорогостоящих материалов.

Виды эндопротезов:

• Тотальные протезы (замещение всех компонентов сустава)
• Частичные протезы (замещение только головки или ямки)
• Стандартные и индивидуальные протезы

Современные протезы изготавливаются из биосовместимых материалов (титан, кобальт-хромовые сплавы, ультравысокомолекулярный полиэтилен) и обеспечивают долгосрочную функцию.

Минимально инвазивные методы

Артроскопическая артропластика применяется при фиброзном анкилозе легкой степени. Преимущества метода:

• Минимальная травматичность
• Отличная визуализация внутрисуставных структур
• Возможность прецизионного удаления спаек
• Быстрая реабилитация

Дистракционный остеогенез используется для постепенного удлинения укороченной ветви нижней челюсти у детей с односторонним анкилозом.

Комбинированные вмешательства

При выраженных деформациях лица показаны комбинированные операции:

• Артропластика + ортогнатическая хирургия
• Костная пластика + протезирование
• Дистракция + артропластика

Современные технологии в хирургии анкилоза

Навигационная хирургия с использованием интраоперационной КТ позволяет повысить точность вмешательства и снизить риск осложнений.

Лазерные технологии применяются для прецизионного рассечения тканей с минимальной кровопотерей и лучшим заживлением.

Ультразвуковая остеотомия обеспечивает селективное воздействие на костную ткань с сохранением мягких тканей.

Тканевая инженерия — перспективное направление, предполагающее создание биоинженерных конструкций для замещения дефектов сустава.

Особенности лечения у детей

Хирургическое лечение анкилоза у детей имеет свои особенности:

• Необходимость сохранения зон роста
• Использование менее травматичных методик
• Обязательная костно-пластическая коррекция деформаций
• Длительное динамическое наблюдение

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия начинаются с первых дней после операции и включают:

• Раннюю механотерапию для предотвращения рецидива
• Физиотерапевтическое лечение
• Ортодонтическую коррекцию прикуса
• Логопедическую реабилитацию
• Психологическую поддержку

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от многих факторов: возраста пациента, причины анкилоза, своевременности лечения. При адекватном лечении функция сустава восстанавливается в 70-85% случаев.

Профилактика включает:

• Своевременное лечение травм ВНЧС
• Адекватную терапию воспалительных заболеваний
• Правильную реабилитацию после операций
• Регулярные профилактические осмотры

Заключение

Анкилоз ВНЧС остается серьезной проблемой челюстно-лицевой хирургии. Успех лечения зависит от ранней диагностики, правильного выбора метода лечения и качественной реабилитации. Современные хирургические технологии позволяют добиться хороших функциональных результатов, однако профилактика развития анкилоза остается приоритетной задачей.

Важно! Информация, представленная в статье, носит исключительно ознакомительный характер. Поставить диагноз и назначить индивидуальную схему лечения может только врач.