Введение в анатомию височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) представляет собой одно из наиболее сложных и функционально значимых сочленений в организме человека. Это уникальный парный сустав, обеспечивающий подвижное соединение нижней челюсти с черепом и играющий ключевую роль в таких жизненно важных функциях, как жевание, глотание, речь и мимика. Анатомические особенности ВНЧС обуславливают широкий диапазон его движений и одновременно делают его уязвимым для развития различных патологических состояний.

По статистике, более 40% населения сталкиваются с теми или иными нарушениями функции ВНЧС в течение жизни, что подчеркивает важность детального изучения его анатомии и физиологии. Знание строения и функций височно-нижнечелюстного сустава критически важно не только для стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, но и для неврологов, отоларингологов, ортопедов и других специалистов, так как дисфункция ВНЧС может проявляться симптомами, выходящими далеко за рамки стоматологических проблем.

SOS-инструкция при зубной боли: что делать до визита к врачу

Скачать бесплатно

Эмбриология и развитие височно-нижнечелюстного сустава

Этапы формирования ВНЧС в эмбриогенезе

Развитие височно-нижнечелюстного сустава начинается на 7-8 неделе внутриутробного развития и проходит через несколько ключевых этапов:

1. Формирование зачатков сустава (7-8 неделя): В мезенхиме между височной костью и формирующейся нижней челюстью образуется конденсация клеток, которая становится предшественником суставного диска.
2. Дифференцировка суставных поверхностей (9-11 неделя): Происходит дифференцировка суставной ямки височной кости и головки нижней челюсти.
3. Образование суставной капсулы (12-14 неделя): Формируется фиброзная суставная капсула, окружающая сустав.
4. Формирование суставного диска (14-16 неделя): Суставной диск полностью отделяется от окружающих тканей и приобретает характерную двояковогнутую форму.
5. Формирование суставных пространств (16-20 неделя): Образуются верхнее и нижнее суставные пространства, заполненные синовиальной жидкостью.
6. Развитие связок и мышц (20-30 неделя): Формируются связочный аппарат сустава и жевательные мышцы, обеспечивающие его функцию.

К моменту рождения височно-нижнечелюстной сустав уже полностью сформирован в анатомическом отношении, однако его функциональное развитие продолжается в течение первых лет жизни по мере становления жевательной функции, прорезывания зубов и формирования окклюзионных взаимоотношений.

Особенности постнатального развития ВНЧС

После рождения височно-нижнечелюстной сустав продолжает развиваться под влиянием функциональной нагрузки:

1. Младенческий период (0-6 месяцев): Преобладает функция сосания, которая стимулирует развитие ВНЧС в сагиттальном направлении.
2. Период раннего детства (6 месяцев — 3 года): С прорезыванием временных зубов развивается жевательная функция, что стимулирует рост и дифференцировку суставных поверхностей.
3. Дошкольный и школьный период (3-12 лет): Продолжается рост суставных структур, совершенствуется нервно-мышечная координация движений нижней челюсти.
4. Подростковый период (12-18 лет): Происходит окончательное формирование костных структур ВНЧС под влиянием гормональных изменений и установления постоянного прикуса.

Такие факторы как характер питания, наличие вредных привычек (сосание пальца, прикусывание посторонних предметов), ранняя потеря молочных зубов могут оказывать существенное влияние на развитие ВНЧС и формирование его анатомических особенностей.

Костные структуры височно-нижнечелюстного сустава

Суставная ямка височной кости

Суставная ямка височной кости (fossa mandibularis) представляет собой овальное углубление на нижней поверхности чешуи височной кости. Ее размеры у взрослого человека составляют в среднем 15-20 мм в поперечном направлении и 8-12 мм в переднезаднем направлении. Анатомически суставная ямка ограничена:

• Спереди — суставным бугорком (tuberculum articulare)
• Сзади — каменисто-барабанной щелью (fissura petrotympanica) и барабанной частью височной кости
• Медиально — остью клиновидной кости (spina ossis sphenoidalis)
• Латерально — суставным гребнем (crista articularis)

Суставная ямка покрыта тонким слоем волокнистого хряща толщиной около 0,2-0,5 мм, который становится толще в направлении от дна ямки к суставному бугорку. Задняя часть суставной ямки не участвует в формировании суставной поверхности и отделена от суставной капсулы рыхлой соединительной тканью, содержащей кровеносные сосуды и жировую клетчатку.

Суставной бугорок височной кости

Суставной бугорок (tuberculum articulare) — это костное возвышение, расположенное перед суставной ямкой и формирующее передний скат суставной поверхности височной кости. Его высота у взрослых составляет в среднем 5-7 мм, однако этот параметр имеет значительную индивидуальную вариабельность. Биомеханически суставной бугорок выполняет важную функцию ограничения переднего смещения головки нижней челюсти при максимальном открывании рта.

Суставной бугорок покрыт более толстым слоем волокнистого хряща (0,5-1,0 мм) по сравнению с суставной ямкой, что связано с повышенной функциональной нагрузкой на эту область при движениях нижней челюсти. Крутизна заднего ската суставного бугорка является важным анатомическим параметром, определяющим траекторию движения головки нижней челюсти и характер артикуляции зубных рядов.

Головка нижней челюсти

Головка нижней челюсти (caput mandibulae) представляет собой эллипсоидное утолщение на верхнем конце мыщелкового отростка нижней челюсти. Ее размеры составляют в среднем 15-20 мм в медиолатеральном и 8-10 мм в переднезаднем направлении. Продольная ось головки ориентирована медиально и кзади под углом примерно 25-30° к фронтальной плоскости, что создает характерную форму ВНЧС в виде «шарнирного» соединения.

Головка нижней челюсти покрыта фиброзно-хрящевой тканью толщиной 1,5-2,0 мм, которая выполняет амортизирующую функцию и адаптируется к форме суставной ямки. Гистологически этот покровный слой состоит из:

1. Поверхностной зоны — тонкого слоя плотной соединительной ткани, обращенного в полость сустава
2. Промежуточной зоны — слоя недифференцированных мезенхимальных клеток, обладающих высоким пролиферативным потенциалом
3. Глубокой зоны — слоя хондроцитов, продуцирующих хрящевой матрикс
4. Кальцифицированной зоны — слоя, содержащего кристаллы гидроксиапатита и обеспечивающего переход к подлежащей костной ткани

Эта многослойная структура обеспечивает способность головки нижней челюсти адаптироваться к функциональным нагрузкам и восстанавливаться после микроповреждений.

Шейка нижней челюсти

Шейка нижней челюсти (collum mandibulae) — это суженная часть мыщелкового отростка, соединяющая головку с ветвью нижней челюсти. Ее длина составляет 5-10 мм, а толщина — 4-6 мм. На передней поверхности шейки располагается крыловидная ямка (fovea pterygoidea) — место прикрепления латеральной крыловидной мышцы.

Шейка нижней челюсти является анатомически уязвимой структурой и наиболее частым местом переломов мыщелкового отростка при травмах. Кроме того, именно через шейку происходит кровоснабжение головки нижней челюсти, что делает ее критически важной структурой для поддержания жизнеспособности суставных тканей.

Мягкотканные структуры височно-нижнечелюстного сустава

Суставной диск

Суставной диск (discus articularis) — это овальная пластинка из плотной фиброзной ткани, расположенная между суставными поверхностями височной кости и нижней челюсти. Он разделяет полость сустава на верхнее и нижнее суставные пространства, которые не сообщаются друг с другом в норме.

Анатомически в суставном диске выделяют три зоны:

1. Передняя зона — имеет толщину 1-2 мм и состоит преимущественно из плотной соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон
2. Средняя (промежуточная) зона — самая тонкая часть диска (0,5-1,0 мм), состоящая из плотно упакованных коллагеновых волокон и небольшого количества эластических волокон
3. Задняя зона — самая толстая часть диска (2-3 мм), переходящая в заднее дисковое прикрепление (биламинарную зону)

Гистологически суставной диск состоит преимущественно из коллагеновых волокон I типа, ориентированных в переднезаднем и медиолатеральном направлениях, что обеспечивает его высокую устойчивость к сжатию и растяжению. Диск не имеет собственного кровоснабжения и иннервации за исключением периферических зон, что объясняет его ограниченные репаративные возможности при повреждениях.

Основные функции суставного диска включают:

• Амортизацию жевательной нагрузки
• Стабилизацию головки нижней челюсти в суставной ямке
• Компенсацию несоответствия между суставными поверхностями
• Распределение синовиальной жидкости по суставным поверхностям

Биламинарная зона

Биламинарная зона (задний дисковый отдел) представляет собой структуру, соединяющую задний край суставного диска с задней стенкой суставной капсулы. Анатомически она состоит из двух слоев:

1. Верхняя ретродисковая пластинка — соединяет верхний задний край диска с задней стенкой суставной ямки и состоит преимущественно из эластических волокон, что обеспечивает пассивное возвращение диска назад при закрывании рта
2. Нижняя ретродисковая пластинка — соединяет нижний задний край диска с задней поверхностью шейки нижней челюсти и содержит преимущественно коллагеновые волокна

Между верхней и нижней пластинками располагается ретродисковая подушка — рыхлая соединительная ткань, богатая кровеносными сосудами и нервными окончаниями. Эта область играет важную роль в кровоснабжении и иннервации сустава, а также подвергается значительным изменениям объема при движениях нижней челюсти.

Суставная капсула

Суставная капсула (capsula articularis) — это фиброзная оболочка, окружающая сустав со всех сторон и прикрепляющаяся по периметру суставных поверхностей. Ее толщина варьирует от 0,7 до 1,5 мм в зависимости от участка и индивидуальных особенностей. Наиболее укрепленной капсула является в латеральных отделах, где она усилена латеральной связкой.

Гистологически капсула состоит из двух слоев:

1. Наружный фиброзный слой — образован плотной соединительной тканью с преобладанием коллагеновых волокон, обеспечивающих механическую прочность
2. Внутренний синовиальный слой — выстилает внутреннюю поверхность капсулы, за исключением участков, покрытых суставным хрящом и диском, и состоит из специализированных синовиоцитов, продуцирующих синовиальную жидкость

Капсула ВНЧС отличается значительной эластичностью, особенно в передних и медиальных отделах, что обеспечивает широкий диапазон движений нижней челюсти. При этом она достаточно прочная, чтобы ограничивать чрезмерные смещения и предотвращать вывихи сустава.

Синовиальная оболочка и синовиальная жидкость

Синовиальная оболочка (membrana synovialis) выстилает внутреннюю поверхность суставной капсулы и образует складки, вдающиеся в полость сустава. Гистологически она состоит из двух слоев:

1. Интима — поверхностный слой толщиной 1-4 клетки, состоящий из двух типов синовиоцитов:
   • А-синовиоциты (макрофагоподобные клетки) — осуществляют фагоцитоз и удаление продуктов износа суставных поверхностей
   • В-синовиоциты (фибробластоподобные клетки) — секретируют компоненты синовиальной жидкости, включая гиалуроновую кислоту и лубрицин
2. Субинтима — более глубокий слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани с кровеносными сосудами и нервными окончаниями

Синовиальная жидкость (liquor synovialis) заполняет суставные пространства ВНЧС, обеспечивая смазку суставных поверхностей, питание авacкулярных тканей (суставного диска и хрящей) и удаление продуктов метаболизма. Ее объем в норме составляет 0,5-2,0 мл. По составу синовиальная жидкость ВНЧС представляет собой диализат плазмы крови с добавлением специфических компонентов, синтезируемых синовиоцитами:

• Гиалуроновая кислота (3-4 мг/мл) — обеспечивает вязкость и смазывающие свойства
• Лубрицин — гликопротеин, снижающий коэффициент трения между суставными поверхностями
• Протеогликаны и гликозаминогликаны — обеспечивают вязкоэластические свойства
• Фосфолипиды — формируют граничную смазку на поверхности хряща
• Белки плазмы (альбумины, глобулины) — участвуют в транспорте питательных веществ и метаболитов

Связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава

Внутрисуставные связки

К внутрисуставным связкам ВНЧС относятся структуры, расположенные внутри суставной капсулы и участвующие в стабилизации и направлении движений суставного диска:

1. Передние дисковые связки — соединяют передний край суставного диска с передним краем суставной ямки и передним полюсом головки нижней челюсти. Эти связки содержат коллагеновые и эластические волокна, а также вплетающиеся в них волокна верхней головки латеральной крыловидной мышцы.
2. Медиальные дисковые связки — соединяют медиальный край диска с медиальным полюсом головки нижней челюсти и медиальным краем суставной ямки. Они ограничивают латеральное смещение диска и головки.
3. Латеральные дисковые связки — соединяют латеральный край диска с латеральным полюсом головки и латеральным краем суставной ямки. Эти связки предотвращают медиальное смещение диска и участвуют в координации ротационных движений в суставе.
4. Задние дисковые связки — являются частью биламинарной зоны и соединяют задний край диска с задней стенкой суставной ямки и задней поверхностью шейки нижней челюсти.

Внутрисуставные связки ВНЧС не являются истинными связками в строгом анатомическом смысле, так как представляют собой утолщения капсулы и прикрепления диска. Тем не менее, они играют важную роль в стабилизации диска и координации его движений совместно с головкой нижней челюсти.

Внесуставные связки

Внесуставные связки расположены за пределами суставной капсулы и участвуют в стабилизации ВНЧС и ограничении амплитуды движений нижней челюсти:

1. Латеральная (височно-нижнечелюстная) связка (lig. temporomandibulare) — наиболее мощная связка ВНЧС, расположенная на латеральной поверхности сустава. Она имеет форму треугольника, основание которого прикрепляется к латеральному краю суставного бугорка и скулового отростка височной кости, а вершина — к латеральной поверхности шейки нижней челюсти. Связка имеет два пучка:
   • Наружный косой пучок — ограничивает чрезмерное опускание и заднее смещение нижней челюсти
   • Внутренний горизонтальный пучок — ограничивает заднее смещение головки и диска
2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare) — начинается от ости клиновидной кости и прикрепляется к язычку нижней челюсти (lingula mandibulae). Эта связка ограничивает протрузию и медиотрузию нижней челюсти.
3. Шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare) — берет начало от шиловидного отростка височной кости и прикрепляется к заднему краю угла нижней челюсти. Она натягивается при протрузии и контралатеральной медиотрузии, ограничивая эти движения.
4. Крыловидно-нижнечелюстной шов (raphe pterygomandibularis) — фиброзная перемычка между крючком крыловидного отростка клиновидной кости и задним краем челюстно-подъязычной линии нижней челюсти. Служит местом прикрепления щечной мышцы и верхнего констриктора глотки.

Внесуставные связки ВНЧС обеспечивают пассивную стабилизацию сустава, ограничивая крайние положения нижней челюсти и предотвращая повреждение суставных тканей при чрезмерных нагрузках.

Мышцы, обеспечивающие функцию ВНЧС

Жевательные мышцы

К основным жевательным мышцам, непосредственно участвующим в движениях нижней челюсти, относятся:

1. Жевательная мышца (m. masseter) — самая мощная из жевательных мышц, расположенная на латеральной поверхности ветви нижней челюсти. Она имеет две головки:
   • Поверхностная — начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги и прикрепляется к наружной поверхности угла и нижней части ветви нижней челюсти
   • Глубокая — начинается от внутренней поверхности скуловой дуги и прикрепляется к верхней половине ветви нижней челюсти
2. Основная функция: поднимание нижней челюсти и сжатие зубных рядов с силой до 390 Н на моляры.
3. Височная мышца (m. temporalis) — веерообразная мышца, заполняющая височную ямку. Начинается от височной линии и поверхности височной ямки, волокна конвергируют и проходят под скуловой дугой, прикрепляясь к венечному отростку нижней челюсти.
   Функции:
   • Передние волокна — поднимание нижней челюсти
   • Средние волокна — поднимание и ретрузия нижней челюсти
   • Задние волокна — ретрузия нижней челюсти
4. Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) — располагается на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, образуя с жевательной мышцей своеобразную «мышечную петлю». Начинается от крыловидной ямки клиновидной кости и прикрепляется к внутренней поверхности угла нижней челюсти.
   Функции:
   • Двустороннее сокращение — поднимание нижней челюсти
   • Одностороннее сокращение — медиотрузия нижней челюсти в противоположную сторону
5. Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) — имеет особое значение для функции ВНЧС, так как непосредственно прикрепляется к внутрисуставным структурам. Она состоит из двух головок:
   • Верхняя (малая) головка — начинается от подвисочной поверхности большого крыла клиновидной кости и прикрепляется к суставной капсуле, суставному диску и крыловидной ямке головки нижней челюсти
   • Нижняя (большая) головка — начинается от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости и прикрепляется к крыловидной ямке головки нижней челюсти
6. Функции:
   • Двустороннее сокращение нижних головок — протрузия нижней челюсти
   • Одностороннее сокращение нижней головки — медиотрузия нижней челюсти в противоположную сторону
   • Верхняя головка — стабилизация и репозиционирование суставного диска при открывании и закрывании рта

Вспомогательные мышцы

Помимо основных жевательных мышц, в движениях нижней челюсти принимают участие мышцы, анатомически не относящиеся к жевательной группе:

1. Двубрюшная мышца (m. digastricus) — состоит из переднего и заднего брюшка, соединенных промежуточным сухожилием, фиксированным к подъязычной кости. Переднее брюшко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти, заднее — к сосцевидному отростку височной кости.
   Функция: опускание нижней челюсти при фиксированной подъязычной кости.
2. Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) — парная мышца, образующая дно полости рта. Начинается от челюстно-подъязычной линии нижней челюсти и прикрепляется к подъязычной кости и срединному шву.
   Функция: опускание нижней челюсти при фиксированной подъязычной кости.
3. Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus) — парная мышца, расположенная над челюстно-подъязычной мышцей. Начинается от нижних подбородочных остей нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости.
   Функция: опускание нижней челюсти при фиксированной подъязычной кости.
4. Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) — участвует в стабилизации подъязычной кости, что косвенно влияет на движения нижней челюсти.
5. Грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) и Грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) — участвуют в стабилизации подъязычной кости при движениях нижней челюсти.

Координированная работа жевательных и вспомогательных мышц обеспечивает сложные трехмерные движения нижней челюсти, необходимые для жевания, глотания и речи. Нарушение этой координации может приводить к различным формам дисфункции ВНЧС.

Кровоснабжение и иннервация ВНЧС

Артериальное кровоснабжение

Височно-нижнечелюстной сустав имеет обильное кровоснабжение из нескольких источников:

1. Поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) — ветвь наружной сонной артерии, кровоснабжает латеральные отделы капсулы и биламинарную зону через свои ветви:
   • Поперечная артерия лица (a. transversa faciei)
   • Скуло-орбитальная артерия (a. zygomatico-orbitalis)
   • Средняя височная артерия (a. temporalis media)
2. Верхнечелюстная артерия (a. maxillaris) — ветвь наружной сонной артерии, является основным источником кровоснабжения ВНЧС через следующие ветви:
   • Глубокая ушная артерия (a. auricularis profunda) — кровоснабжает задние отделы капсулы и биламинарную зону
   • Передняя барабанная артерия (a. tympanica anterior) — кровоснабжает медиальные отделы капсулы и задние отделы диска
   • Средняя оболочечная артерия (a. meningea media) — кровоснабжает передние и медиальные отделы капсулы
   • Верхняя суставная артерия (a. articularis superior) — кровоснабжает верхнюю часть капсулы и периферические отделы диска
   • Нижняя суставная артерия (a. articularis inferior) — кровоснабжает нижнюю часть капсулы и головку нижней челюсти
3. Затылочная артерия (a. occipitalis) — ветвь наружной сонной артерии, участвует в кровоснабжении задних отделов капсулы через свои мышечные ветви.
4. Задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) — ветвь наружной сонной артерии, участвует в кровоснабжении задних отделов капсулы и биламинарной зоны.

Важно отметить, что суставной диск в центральной части лишен кровеносных сосудов и получает питание путем диффузии из синовиальной жидкости и периферических отделов диска, что существенно ограничивает его регенеративные возможности при повреждении.

Венозный отток

Венозный отток от ВНЧС осуществляется через богатые сплетения, расположенные преимущественно в биламинарной зоне и периартикулярных тканях:

1. Крыловидное венозное сплетение (plexus venosus pterygoideus) — принимает кровь от капсулы и диска ВНЧС и соединяется с лицевой и верхнечелюстной венами.
2. Поверхностная височная вена (v. temporalis superficialis) и средняя височная вена (v. temporalis media) — собирают кровь от латеральных отделов капсулы и впадают в занижнечелюстную вену.
3. Верхнечелюстная вена (v. maxillaris) — собирает кровь от крыловидного сплетения и впадает в занижнечелюстную вену.
4. Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis) — является основным коллектором венозной крови от области ВНЧС и впадает во внутреннюю яремную вену.

Венозные сплетения ВНЧС не имеют клапанов, что создает условия для двунаправленного кровотока и может способствовать распространению инфекции и метастазов из прилежащих областей.

Лимфатический дренаж

Лимфатический дренаж от структур ВНЧС осуществляется преимущественно в следующие группы лимфатических узлов:

1. Поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales) — расположены на поверхности околоушной железы и принимают лимфу от латеральных отделов капсулы.
2. Глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi) — расположены в толще околоушной железы и принимают лимфу от задних и медиальных отделов капсулы.
3. Верхние глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi superiores) — расположены вдоль внутренней яремной вены и принимают лимфу от всех отделов ВНЧС через околоушные лимфатические узлы.

Нарушение лимфооттока от области ВНЧС может приводить к развитию отека и застойных явлений, усугубляющих течение воспалительных и дегенеративных процессов в суставе.

Иннервация ВНЧС

Иннервация височно-нижнечелюстного сустава осуществляется ветвями тройничного нерва (n. trigeminus) и имеет сложную организацию с высокой степенью индивидуальной вариабельности:

1. Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) — ветвь нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), обеспечивает основную чувствительную иннервацию ВНЧС. Его ветви иннервируют:
   • Латеральные отделы капсулы
   • Латеральную связку
   • Биламинарную зону
   • Периферические отделы диска
2. Жевательный нерв (n. massetericus) — ветвь нижнечелюстного нерва, иннервирует передние отделы капсулы и периартикулярные ткани.
3. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) — ветви нижнечелюстного нерва, участвуют в иннервации переднемедиальных отделов капсулы.
4. Задний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus posterior) — иннервирует медиальные отделы капсулы совместно с ушно-височным нервом.

В иннервации ВНЧС участвуют различные типы нервных окончаний:

1. Свободные нервные окончания — преобладают в капсуле, биламинарной зоне и периосте; являются ноцицепторами и реагируют на болевые стимулы и воспаление.
2. Тельца Руффини — медленно адаптирующиеся механорецепторы, реагирующие на растяжение тканей; обнаруживаются преимущественно в капсуле и связках.
3. Тельца Пачини — быстро адаптирующиеся механорецепторы, реагирующие на изменение скорости движения и вибрацию; расположены преимущественно в периартикулярных тканях.
4. Тельца Гольджи — медленно адаптирующиеся механорецепторы, реагирующие на растяжение связок; расположены преимущественно в связках ВНЧС.

Афферентные сигналы от ВНЧС играют важную роль в формировании проприоцептивной обратной связи, необходимой для координации движений нижней челюсти и регуляции жевательной нагрузки. Нарушение этой обратной связи может быть одним из патогенетических механизмов развития дисфункции ВНЧС.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

Основные типы движений в ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает сложные трехмерные движения нижней челюсти, которые можно разделить на несколько основных типов:

1. Ротационные (шарнирные) движения — происходят преимущественно в нижнем суставном пространстве между головкой нижней челюсти и нижней поверхностью суставного диска. При этом типе движений головка нижней челюсти вращается вокруг горизонтальной оси, проходящей через оба мыщелковых отростка, что обеспечивает:
   • Опускание нижней челюсти (депрессия) — до 20-25 мм в области резцов, осуществляется за счет сокращения двубрюшной, подбородочно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышц
   • Поднимание нижней челюсти (элевация) — осуществляется за счет сокращения жевательной, височной и медиальной крыловидной мышц
2. Трансляционные (скользящие) движения — происходят преимущественно в верхнем суставном пространстве между верхней поверхностью суставного диска и суставной ямкой височной кости. При этом типе движений комплекс «головка нижней челюсти — суставной диск» перемещается по заднему скату суставного бугорка, обеспечивая:
   • Выдвижение нижней челюсти вперед (протрузия) — до 10-15 мм, осуществляется за счет двустороннего сокращения латеральных крыловидных мышц
   • Смещение нижней челюсти назад (ретрузия) — до 3-5 мм, осуществляется за счет сокращения задних волокон височных мышц и пассивного натяжения связок
3. Боковые движения — комбинация ротационных и трансляционных движений, при которых нижняя челюсть смещается в сторону:
   • На рабочей стороне (стороне смещения) — преобладают ротационные движения с минимальной трансляцией
   • На балансирующей стороне (противоположной стороне) — преобладают трансляционные движения с выраженным смещением головки нижней челюсти вперед, внутрь и вниз

В нормальном физиологическом состоянии все движения в ВНЧС осуществляются плавно, без рывков и препятствий, при минимальных энергетических затратах и без боли. Любые отклонения от этого состояния могут свидетельствовать о наличии функциональных или структурных нарушений в суставе.

Позиции нижней челюсти и их клиническое значение

В стоматологической практике и гнатологии особое значение имеют следующие позиции нижней челюсти:

1. Положение центрального соотношения (CR, Central Relation) — это физиологическое положение, при котором головки нижней челюсти находятся в самом верхнем и переднем положении в суставных ямках относительно основания черепа, а суставные диски правильно расположены между суставными поверхностями. Это положение:
   • Не зависит от наличия и положения зубов
   • Воспроизводимо при расслабленных жевательных мышцах
   • Используется как референтное положение при ортопедическом лечении и диагностике окклюзионных нарушений
2. Положение привычной окклюзии (CO, Centric Occlusion) — это положение нижней челюсти при максимальном контакте зубных рядов. В идеале оно должно совпадать с положением центрального соотношения, однако у 80-90% людей наблюдается несовпадение этих положений с вынужденным смещением нижней челюсти при переходе из CR в CO.
3. Положение физиологического покоя — положение нижней челюсти при расслабленных жевательных мышцах, когда зубы не контактируют, а между ними сохраняется межокклюзионное расстояние (free-way space) в пределах 2-4 мм в области премоляров. Это положение имеет важное значение для определения высоты нижнего отдела лица при ортопедическом лечении.
4. Передняя окклюзия — положение нижней челюсти при контакте передних зубов и дезокклюзии боковых зубов, что наблюдается при начальной фазе протрузии.
5. Боковая окклюзия — положение нижней челюсти при смещении в сторону с формированием контактов на рабочей стороне (клыковое ведение или групповая функция) и дезокклюзией на балансирующей стороне.

Движения суставного диска и их нарушения

Суставной диск ВНЧС перемещается согласованно с головкой нижней челюсти благодаря анатомической форме, фиксации к капсуле и действию верхней головки латеральной крыловидной мышцы. В норме при движениях нижней челюсти происходят следующие изменения положения диска:

1. При закрытом рте (челюсть в положении центральной окклюзии) — диск располагается между головкой нижней челюсти и задним скатом суставного бугорка таким образом, что его тонкая промежуточная зона соответствует контактирующим суставным поверхностям, а утолщенные передний и задний отделы обеспечивают стабильность положения диска.
2. При начальной фазе открывания рта (ротационные движения) — диск вращается вместе с головкой нижней челюсти без существенного изменения их взаимного расположения.
3. При продолжении открывания рта (трансляционные движения) — комплекс «головка — диск» перемещается вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка, при этом задние отделы диска подвергаются деформации и растяжению, а эластичная верхняя ретродисковая пластинка натягивается.
4. При максимальном открывании рта — головка нижней челюсти располагается под вершиной суставного бугорка или несколько впереди нее, а диск находится между головкой и суставным бугорком, обеспечивая равномерное распределение нагрузки.
5. При закрывании рта — происходит обратное движение комплекса «головка — диск» в направлении суставной ямки, при этом натяжение верхней ретродисковой пластинки способствует возвращению диска в исходное положение.

Нарушения движений суставного диска приводят к развитию внутренних нарушений ВНЧС, наиболее частым из которых является переднее смещение диска с вправлением или без вправления. При переднем смещении диска с вправлением (щелкающий сустав) происходит:

• В положении закрытого рта — диск смещен кпереди от головки нижней челюсти
• При открывании рта — головка «догоняет» диск и вправляет его с характерным щелчком
• При закрывании рта — диск вновь смещается кпереди с повторным щелчком или без него

При переднем смещении диска без вправления (блокирование сустава) головка не может установиться под диском при открывании рта, что приводит к значительному ограничению открывания рта и девиации нижней челюсти в сторону пораженного сустава.

Читайте также!

Импланты Штрауман: инновации в стоматологии

Подробнее

Функциональная анатомия ВНЧС

Роль ВНЧС в жевании

Височно-нижнечелюстной сустав является ключевым элементом жевательного аппарата, обеспечивающим комплекс движений, необходимых для эффективного измельчения пищи. Жевательный цикл включает следующие фазы, каждая из которых сопровождается специфическими движениями в ВНЧС:

1. Фаза открывания — нижняя челюсть опускается для захвата пищи, при этом в ВНЧС происходит комбинация ротационных и трансляционных движений.
2. Фаза закрывания — нижняя челюсть поднимается для сближения зубных рядов, при этом в суставе происходят обратные движения.
3. Фаза раздавливания — зубы смыкаются для измельчения пищи, создавая значительные компрессионные нагрузки на структуры ВНЧС.
4. Фаза перетирания — нижняя челюсть совершает боковые и переднезадние движения для дополнительного измельчения пищи, что сопровождается сложными трехмерными движениями в ВНЧС.

Жевательная функция оказывает значительное влияние на морфологию и внутреннюю структуру ВНЧС. Исследования показывают, что характер пищи (твердая, мягкая) и жевательные привычки влияют на:

• Толщину и структуру хрящевого покрытия суставных поверхностей
• Плотность и архитектонику субхондральной кости
• Степень развития связочного аппарата ВНЧС
• Микроструктуру и механические свойства суставного диска

Нарушения жевательной функции (одностороннее жевание, парафункциональная активность) могут приводить к асимметричной нагрузке на ВНЧС и развитию дегенеративных изменений в более нагружаемом суставе.

ВНЧС и речеобразование

Височно-нижнечелюстной сустав играет важную роль в артикуляции речи, обеспечивая точные и координированные движения нижней челюсти при произнесении различных звуков:

1. Для гласных звуков — ВНЧС обеспечивает различные степени открывания рта, необходимые для формирования правильного резонанса.
2. Для губных согласных (п, б, м) — ВНЧС участвует в позиционировании нижней челюсти для создания правильного соотношения губ.
3. Для язычных согласных (т, д, н) — ВНЧС обеспечивает стабильное положение нижней челюсти, необходимое для точных движений языка.
4. Для шипящих и свистящих звуков (с, з, ш, щ) — ВНЧС участвует в формировании узкой щели между зубными рядами.

Нарушения подвижности ВНЧС (контрактуры, анкилозы) могут приводить к нарушениям артикуляции и дикции, особенно при произнесении звуков, требующих широкого открывания рта или значительных боковых движений нижней челюсти.

ВНЧС и глотание

Височно-нижнечелюстной сустав активно участвует в акте глотания, особенно на его оральной фазе:

1. Подготовительная фаза — ВНЧС обеспечивает жевательные движения для формирования пищевого комка.
2. Оральная фаза — нижняя челюсть стабилизируется в приподнятом положении за счет сокращения жевательных мышц и компрессии структур ВНЧС, что создает опору для языка, проталкивающего пищевой комок в глотку.
3. Глоточная и пищеводная фазы — ВНЧС сохраняет стабильное положение нижней челюсти, что важно для координации движений гортани и надгортанника.

Нарушения функции ВНЧС могут затруднять процесс глотания, особенно у пожилых пациентов и лиц с нейромышечными расстройствами, что повышает риск аспирации и респираторных осложнений.

Возрастные изменения ВНЧС

Изменения ВНЧС у детей и подростков

В детском и подростковом возрасте ВНЧС претерпевает значительные изменения, связанные с ростом челюстей и формированием окклюзионных взаимоотношений:

1. Младенческий возраст (0-2 года) — суставная ямка относительно плоская, суставной бугорок слабо выражен, головка нижней челюсти имеет преимущественно хрящевую структуру, что обеспечивает интенсивный рост.
2. Дошкольный возраст (3-6 лет) — формируется суставной бугорок, углубляется суставная ямка, завершается формирование суставного диска, развивается связочный аппарат.
3. Младший школьный возраст (7-12 лет) — продолжается формирование костных структур ВНЧС параллельно с прорезыванием постоянных зубов и установлением окклюзионных взаимоотношений.
4. Подростковый возраст (13-18 лет) — завершается формирование костных структур ВНЧС, происходит стабилизация суставного диска и связочного аппарата.

В детском и подростковом возрасте ВНЧС обладает высокими адаптивными возможностями и регенеративным потенциалом. Однако именно в этот период формируются предпосылки для развития многих патологических состояний ВНЧС во взрослом возрасте, особенно при наличии ортодонтических проблем, вредных привычек и травм челюстно-лицевой области.

Изменения ВНЧС у взрослых

В зрелом возрасте (19-60 лет) ВНЧС сохраняет относительную стабильность структуры, однако подвергается функциональной адаптации в ответ на изменения окклюзии, потерю зубов и возрастные изменения жевательных мышц:

1. Молодой возраст (19-35 лет) — ВНЧС находится в состоянии функциональной зрелости, обладает высоким адаптивным потенциалом и устойчивостью к нагрузкам.
2. Средний возраст (36-60 лет) — начинаются процессы возрастной инволюции, заключающиеся в:
   • Уменьшении толщины хрящевого покрытия суставных поверхностей
   • Повышении плотности субхондральной кости
   • Снижении содержания протеогликанов в суставном диске
   • Уменьшении эластичности биламинарной зоны
   • Снижении продукции синовиальной жидкости

Эти изменения приводят к постепенному снижению адаптивного потенциала ВНЧС и повышению риска развития дегенеративных заболеваний, особенно при наличии функциональных перегрузок и окклюзионных нарушений.

Изменения ВНЧС в пожилом и старческом возрасте

В пожилом (61-75 лет) и старческом (старше 75 лет) возрасте в ВНЧС происходят выраженные инволютивные изменения:

1. Костные структуры:
   • Уплощение суставной ямки и суставного бугорка
   • Развитие краевых костных разрастаний (остеофитов)
   • Склерозирование субхондральной кости
   • Уменьшение высоты суставного пространства
2. Суставной диск:
   • Истончение, особенно в центральной части
   • Перфорации и дегенеративные изменения
   • Снижение эластичности и амортизирующей способности
   • Повышение риска смещения и деформации
3. Связочный аппарат:
   • Снижение эластичности капсулы и связок
   • Кальцификация связок
   • Ослабление фиксации суставного диска
4. Синовиальная оболочка и жидкость:
   • Атрофия синовиальной оболочки
   • Уменьшение объема и вязкости синовиальной жидкости
   • Снижение содержания гиалуроновой кислоты и лубрицина

Эти изменения приводят к ограничению подвижности ВНЧС

Важно! Информация, представленная в статье, носит исключительно ознакомительный характер. Поставить диагноз и назначить индивидуальную схему лечения может только врач.